|
Автор: Administrator
|
|
27.05.2009 22:47 |
Гипертензивные кризы
Код протокола: СП-004
Код (коды) по МКБ-10:
I10 Эссенциальная (первичная) гипертензия
Исключено: с поражением сосудов:
- глаза (H35.0)
- мозга (I60-I69)
I11 Гипертензивная болезнь сердца [гипертоническая болезнь с преимущественным
поражением сердца]
Включено: любое состояние, указанное в рубриках I50.-, I51.4-I51.9, обусловленное
гипертензией
I11.0 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением
сердца с (застойной) сердечной недостаточностью
I11.9 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением
сердца без (застойной) сердечной недостаточности
I12 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением
почек
Включено:
артериосклероз почек
артериосклеротический нефрит (хронический) (интерстициальный)
гипертензивная нефропатия
любое состояние, указанное в рубриках N18.-, N19.- или N26.- в сочетании с любым
состоянием, указанным в рубрике I10
нефросклероз
Исключено: вторичная гипертензия (I15.-)
I12.0 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением
почек с почечной недостаточностью
I12.9 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением
почек без почечной недостаточности
I13 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением
сердца и почек
Включено:
болезнь:
- сердечно-почечная
- сердечно-сосудистая почечная
любое состояние, указанное в рубрике I11.-, в сочетании с любым
состоянием, указанным в рубрике I12.-
I13.0 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением
сердца и почек с (застойной) сердечной недостаточностью
I13.1 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением
почек с почечной недостаточностью
I13.2 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением
сердца и почек с (застойной) сердечной недостаточностью и почечной недостаточностью
I13.9 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением
сердца и почек неуточнённая
I15 Вторичная гипертензия
Исключено: с вовлечением сосудов:
- глаза (H35.0)
- мозга (I60-I69)
I15.0 Реноваскулярная гипертензия
I15.1 Гипертензия вторичная по отношению к другим поражениям почек
I15.2 Гипертензия вторичная по отношению к эндокринным нарушениям
I15.8 Другая вторичная гипертензия
I15.9 Вторичная гипертензия неуточнённая
Определение: Гипертензивный криз – клинический синдром, характеризующийся вне-
запным повышением артериального давления, появлением симптомов нарушения функ-
ции жизненно важных органов или реальным риском их развития, а также нейровегета-
тивными расстройствами.
Классификация (JNC-6) по течению гипертензивные кризы подразделяются на:
1. Осложненные (критический, emergency) сопровождаются признаками ухудшения
мозгового, коронарного, почечного кровообращения и требует снижения артериального
давления в течение первых минут и часов с помощью парентеральных препаратов.
2. Неосложненные (некритический, urgency) гипертензивные кризы характеризуют-
ся отсутствием поражения органов-мишеней и относятся к состояниям, требующим отно-
сительно срочного снижения АД в течение нескольких часов.
Формы неосложненных гипертензивных кризов:
1. Нейровегетативная.
2. Водно-солевая.
3. Судорожная.
Осложнения гипертензивных кризов:
1.Цереброваскулярные:
а) острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт, субарахноидальное
кровоизлияние);
б) острая гипертоническая энцефалопатия с отеком мозга.
2.Кардиальные:
а) острая сердечная недостаточность;
б) инфаркт миокарда, острый коронарный синдром.
3. Острое расслоение аорты, разрыв аневризмы аорты.
4. Острая почечная недостаточность.
5. Острая ретинопатия с кровоизлиянием в сетчатку глаза.
Факторы риска: Гипертонический криз развивается на фоне:
1.Гипертоническая болезнь (в том числе как её первое проявление);
2.Симптоматическая артериальная гипертензия;
3.Реноваскулярная артериальная гипертензия;
4.Диабетическая нефропатия;
5.Феохромоцитома;
6.Острый гломерулонефрит;
7.Эклампсия беременных;
8.Диффузные заболевания соединительной ткани с вовлечением почек;
9.Применеие симпатомиметических средств (в частности кокаина);
10.Травма черепа;
11.Тяжелые ожоги и др.
Наиболее частые факторы, способствующие развитию гипертензивных кризов:
1. Прекращение приёма гипотензивных лекарственных средств;
2. Психоэмоциональный стресс;
3. Избыточное потребление соли и жидкости;
4. Физическая нагрузка;
5. Злоупотребление алкоголем;
6. Метеорологические колебания.
Критерии диагностики неосложненного гипертензивного криза:
Для нейровегетативной формы гипертензивного криза характерно:
- внезапное начало;
- преимущественное повышение систолического давления с увеличением пульсово-
го;
- озноб; возбуждение; чувство страха, раздражительность;
- гиперемия и влажность кожных покровов;
- жажда;
- головная боль;
- тошнота;
- расстройства зрения в виде «мушек» или пелены перед глазами;
- тахикардия;
- в конце криза – учащенное, обильное мочеиспускание с выделением светлой мочи.
При водно-солевой форме гипертензивного криза отмечаются:
- менее острое начало;
- преимущественное повышение диастолического давления с уменьшением пульсо-
вого;
- сонливость, вялость;
- бледность;
- отечность;
- головная боль;
- тошнота, рвота;
- парестезии;
- кратковременные слабость в конечностях, гемипарезы, афазия, диплопия.
При судорожной форме гипертензивного криза наблюдаются:
- резкое повышение систолического и диастолического давления;
- психомоторное возбуждение;
- интенсивная головная боль; головокружение;
- тошнота, многократная рвота;
- тяжелые расстройства зрения – преходящая слепота, двоение в глазах и др.
- потеря сознания;
- клонико-тонические судороги.
Критерии диагностики осложненного гипертензивного криза:
- относительно внезапное начало;
- индивидуально высокий уровень артериального давления (диастолическое артери-
альное давление превышает 120-130 мм.рт.ст.);
- наличие признаков нарушения функции центральной нервной системы, энцефало-
патии с общемозговой (интенсивные головные боли диффузного характера, ощущение
шума в голове, тошнота, рвота, ухудшение зрения. Возможны судороги, сонливость, вы-
раженные нарушения сознания) и очаговой симптоматикой (парестезии кончиков пальцев
рук, губ, щек, ощущение слабости в руках, ногах, двоение в глазах, преходящие наруше-
ния речи, преходящие гемипарезы);
- нейровегетативные расстройства (жажда, сухость во рту, ощущение внутренней
дрожи, сердцебиение, ознобоподобный тремор, гипергидроз);
- кардиальная дисфункция различной степени выраженности с субъективными и
объективными проявлениями;
- выраженные офтальмологические признаки (субъективные признаки и изменения
глазного дна – резко выраженное спазмирование артериол, расширение венул, отек соска
зрительного нерва, кровоизлияния, отслойка сетчатки);
- впервые возникшие или усугубившиеся нарушения функции почек.
Осложнения гипертензивных кризов:
1. Со стороны сердца:
•?Острый инфаркт миокарда или дестабилизация стенокардии;
•?Острая левожелудочковая недостаточность.
2. Острое расслоение аорты.
3. Со стороны головного мозга:
•?Острая гипертензивная энцефалопатия;
•?Инсульт;
•?Транзиторная ишемическая атака.
4. Со стороны почек:
•?Острая почечная недостаточность.
5. Со стороны сетчатки глаза:
•?Острая ретинопатия с кровоизлияниями в сетчатку глаза.
Дифференциальная диагностика:
Гипертензивный криз следует отличать от декомпенсации или ухудшения течения
артериальной гипертензии.
Диагностический
признак
Гипертензивный криз Декомпенсация или ухудшение те-
чения артериальной гипертензии
Начало Относительно внезапное Повышение АД развивается на фоне
сохраненной саморегуляции регио-
нарного кровотока и, как правило,
вследствие неадекватного лечения.
Уровень АД Индивидуально высокий уро-
вень АД (ДАД превышает
120-130 мм.рт.ст.);
Уровень АД соответствует степени
артериальной гипертензии. Отмеча-
ется удовлетворительная переноси-
мость высоких цифр АД.
Поражение орга-
нов-мишеней.
Симптоматика вегетативных
расстройств, поражение орга-
нов мишеней.
Отсутствуют острые признаки пора-
жения органов-мишеней, характер-
ной жалобой является головная боль.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1.Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания (возбуждение,
оглушенность, без сознания), дыхания (наличие тахипноэ);
2. Визуальная оценка:
а) положения больного (лежит, сидит, ортопноэ);
б) цвета кожных покровов (бледные, гиперемия, цианоз) и влажности
в) сосудов шеи (набухание вен, видимая пульсация);
г) наличие периферических отеков.
3. Исследование пульса (правильный, неправильный), измерение ЧСС (тахикардия,
брадикардия).
4. Измерение АД на обеих руках каждые 15-30 мин.
5. Перкуссия: наличие увеличения границ относительной сердечной тупости влево.
6. Пальпация: оценка верхушечного толчка, его локализации.
7. Аускультация сердца: оценка тонов, наличие шумов, акцента и расщепления II то-
на над аортой.
8. Аускультация аорты (подозрение на расслоение аорты или разрыв аневризмы) и
почечных артерий (подозрение на их стеноз).
9. Аускультация легких: наличие влажных разнокалиберных хрипов с обеих сторон.
10. Уточнение наличия ухудшения зрения, рвоты, судорог, стенокардии, одышки;
оценка диуреза.
11. Исследование неврологического статуса: снижение уровня сознания, дефекты
поля зрения, дисфагия, нарушение двигательных функций в конечностях, нарушение ста-
тики и походки, недержание мочи.
Инструментальные исследования.
1.Регистрация ЭКГ в 12 отведениях: оценка ритма, ЧСС, проводимости, наличие
признаков гипертрофии левого желудочка, ишемии и инфаркта миокарда.
Дополнительные диагностические мероприятия:
1. Экспресс анализ уровня глюкозы крови;
2. Суточное мониторирование артериального давления (по показаниям).
Тактика оказания медицинской помощи.
Цель: стабилизация жизненно важных функций организма.
Неосложнённый гипертензивный криз:
1. Положение больного - лежа с приподнятым головным концом.
2. Контроль ЧСС, АД каждые 15 минут.
3. Снижение АД постепенное на 15-25% от исходного или ?160\110 мм рт.ст. в тече-
ние 12-24 часов.
4. Применяют пероральные гипотензивные лекарственные средства (начинают с од-
ного препарата): нифедипин, каптоприл, пропранолол, бисопролол, метопролол).
5. Снижение и стабилизация периферического сопротивления сосудистого русла го-
ловного мозга - винкамин 30 мг
При сочетании повышенного систолического артериального давления и тахи-
кардии:
•?Пропранолол (неселективный ?-адреноблокатор) - внутрь10-40 мг;
•?Клонидин (препарат центрального действия) – под язык 0,075-0,150 мг.
При преимущественном повышении диастолического артериального давления
или равномерным повышением систолического артериального давления и диасто-
лического артериального давления:
•?Каптоприл (ингибитор АПФ) – сублингвально 25 мг;
•?Нифедипин (блокаторы кальциевых каналов II типа, дигидропиридины) - сублин-
гвально 10-20 мг.
Осложненный гипертензивный криз:
1.Санация дыхательных путей.
2.Оксигенотерапия.
3.Венозный доступ.
4.Лечение развившихся осложнений и дифференцированный подход к выбору гипо-
тензивных препаратов.
5.Антигипертензивную терапию проводят парентеральными препаратами.
6.Снижение АД быстрое (на15-20% от исходного в течение часа, затем за 2-6 часов
до 160 и 100 мм рт.ст.(возможен переход на пероральные лекарственные средства).
Гипертензивный криз, осложненный острым инфарктом миокарда или острым
коронарным синдромом:
Цель: купирование болевого приступа, улучшение питания миокарда, снижение ар-
териального давления:
•?Нитроглицерин 0,5мг сублингвально, аэрозоле или спрее (0,4 мг, или 1 доза), при
необходимости повторяют каждые 5-10 минут, или внутривенно 10 мл 0,1% раствора на
100 мл 0,9% раствора натрия хлорида капельно (2-4 капли в минуту) под контролем АД и
ЧСС;
•?Пропранолол (неселективный ?-адреноблокатор) – внутривенно струйно медленно
вводят 1 мл 0,1% раствора (1мг), возможно повторить туже дозу через 3-5 минут до дос-
тижения ЧСС 60 в минуту под контролем АД и ЭКГ; максимальная общая доза 10 мг;
•?В случае сохранения высоких цифр АД: эналаприлат _________(ингибитор АПФ) 0,625-
1,250 мг внутривенно медленно в течение 5 минут, предварительно развести в 20 мл 0,9%
раствора натрия хлорида;
•?Морфин (наркотический анальгетик) 1 мл 1% раствора развести 20 мл 0,9% рас-
твора натрия хлорида и вводить внутривенно дробно по 4-10 мл (или 2-5мг) каждые 5-15
минут до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффек-
тов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты);
•?Варфарин 2,5 мг, или ацетилсалициловая кислота – разжевать 160-325 мг с це-
лью улучшения прогноза.
Гипертензивный криз, осложненный острой левожелудочковой недостаточно-
стью:
Цель: купирование отека легких, снижение артериального давления:
•?Эналаприлат (ингибитор АПФ) 0,625-1,250 мг внутривенно медленно в течение 5
минут, предварительно развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида;
•?Фуросемид внутривенно 20-100 мг.
Гипертензивный криз, осложненный острым расслоением аорты или разрывом
аневризмы аорты:
Цель: быстрое снижение артериального давления до 100-120 и 80 мм рт.ст. (или на
25% от исходного за 5-10 мин, а в дальнейшем до указанных цифр), уменьшение сократи-
мости миокарда:
•?Пропранолол (неселективный ?-адреноблокатор) – внутривенно медленно вводят
в начальной дозе 1 мл 0,1% раствора (1мг), возможно повторить туже дозу через 3-5 ми-
нут до достижения ЧСС 60 в минуту под контролем АД и ЭКГ; максимальная общая доза
10 мг;
•?Нитроглицерин внутривенно 10 мл 0,1% раствора на 100 мл 0,9% раствора натрия
хлорида капельно (2-4 капли в минуту) и вводить с начальной скоростью 1 мл/мин (1-2
капли в минуту). Скорость введения можно увеличивать каждые 5 мин на 2-3 капли в за-
висимости от реакции больного;
•?Если ?-адерноблокаторы противопоказаны, то верапамил внутривенно болюсно за
2-4 мин 2,5 – 5 мг (0,25% - 1-2 мл) с возможным повторным введением 5-10 мг через 15-30
мин.
•?Для купирования болевого синдрома - морфин (наркотический анальгетик) 1 мл
1% раствора развести 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводить внутривенно дробно
по 4-10 мл (или 2-5мг) каждые 5-15 минут до устранения болевого синдрома и одышки,
либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты);
Гипертензивный криз, осложненный гипертензивной энцефалопатией:
Снижение артериального давления быстрое и осторожное.
•?Эналаприлат (ингибитор АПФ) 0,625-1,250 мг внутривенно медленно в течение 5
минут, предварительно развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида;
•?При судорожном синдроме – диазепам внутривенно в начальной дозе 10-20 мг, в
последующем, при необходимости – 20 мг внутримышечно или внутривенно капельно.
Гипертензивный криз, осложненный острым нарушением мозгового кровооб-
ращения или субарахноидальным кровотечением:
Снижение артериального давления проводят медленно.
•?Эналаприлат (ингибитор АПФ) 0,625-1,250 мг внутривенно медленно в течение 5
минут, предварительно развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида;
Гипертензивный криз, осложненный преэклампсией или эклампсией:
•?Магния сульфат внутривенно 400-1000 мг болюсно, при этом первые 3 мл за 3
мин или капельно в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия;
•?Нифедипин (блокаторы кальциевых каналов II типа, дигидропиридины) - сублин-
гвально 10-20 мг.
Гипертензивный криз, осложненный острым гломерулонефритом:
•?Нифедипин 10-40 мг внутрь;
•?Фуросемид 80-100 мг.
Показания к экстренной госпитализации:
•?Неосложненный гипертензивный криз, не купирующийся на этапе скорой меди-
цинской помощи, - госпитализация в терапевтическое или кардиологическое отделение.
•?Осложненный гипертензивный криз – экстренная госпитализация с учетом раз-
вившегося осложнения, транспортировка больного в положении лежа.
Перечень основных медикаментов:
1. *Нифедипин 10 мг, табл
2. *Эналаприл 1,25 мг 1 мл, амп
3. *Варфарин 2,5 мг, табл
4. *Натрия хлорид 0,9% - 400,0 мл, фл
5. *Морфин 1% - 1,0 мл, амп
6. Каптоприл 12,5 мг, табл
7. *Пропранол 0,1% - 10 мл, амп
8. *Нитроглицерин 0,0005 г, табл
9. *Нитроглицерин 0,1% 10 мл, амп
10. *Фуросемид 40 мг, амп
11. *Верапамил гидрохлорида 80 мг – 2,0 мл, амп
12. *Диазепам 10 мг 2,0 мл, амп
13. *Магния сульфат 25% 5,0 мл, амп
14. *Винкамин 30 мг, капс
Перечень дополнительных медикаментов:
1. *Эналаприл __________10 мг, табл
2. *Кислота ацетилсалициловая 500 мг, табл
3. *Натрия хлорид 0,9% - 5,0 мл, амп
4. Бисопролол фуморат 5 мг, табл
5. Клонидин 75 мкг, табл
Индикаторы эффективности оказания медицинской помощи: стабилизация жизненно-
важных функций организма.
|
© 2010 Медресурс.Инфо. Все права защищены.
Joomla! — свободное программное обеспечение, распространяемое по лицензии GNU/GPL.
|
|
|
Статьи по скорой помощи 
