|
Травма сердца.Травма других и неуточненных органов грудной полости |
 |
 |
 |
|
Автор: Administrator
|
|
27.05.2009 23:27 |
Травма сердца
Профиль: хирургический
Этап лечения: догоспитальный
Цель этапа:
1) устранить явления кардиогенного шока (электромеханической диссоциации);
2) восполнить ОЦК путем вливания кристаллоидных и коллоидных растворов;
3) срочная транспортировка пострадавшего в профильный стационар.
Коды МКБ: S26
S26.0 Травма сердца с кровоизлиянием в сердечную сумку [гемоперикард]
S26.8 Другие травмы сердца
Определение:
Травма сердца – закрытое или открытое повреждение миокарда с острым нарушением ге-
модинамики.
S26.0 Травма сердца с кровоизлиянием в сердечную сумку [ге-
моперикард]
Определение:
Скопление крови в околосердечной сумке в результате открытого или закрытого повреж-
дения коронарных сосудов и/или стенки миокарда.
Классификация:
Ранения сердца делят на:
1) проникающие в полость сердца (слепые, сквозные, тангенциальные);
2) непроникающие в полость сердца.
Клинические варианты ранений сердца:
1. С преобладанием кардиогенного шока.
2. С преобладанием гиповолемического шока.
3. Сочетание кардиогенного и гиповолемического шока.
Факторы риска:
1) кардиогенный шок вследствие тампонады полости перикарда, ранения коронарных
сосудов (травматический инфаркт миокарда) или извращения работы миокарда;
2) гиповолемический шок в результате кровопотери;
Критерии диагностики:
1) наличие раны в проекции сердца или паракардиальной зоне на передней, боковой и
задней поверхности грудной клетки;
2) кратковременная или пролонгированная потеря сознания (обморок, спутанность
сознания) с момента травмы;
3) чувство страха смерти и тоска;
4) затруднение дыхания различной степени выраженности;
5) тахипноэ (ЧДД до 30-40 в 1 мин);
6) пальпаторно* – ослабленный или отсутствующий сердечный толчок;
7) перкуторно* – расширение границ сердца;
8) аускультативно* - глухие или неопределяемые тоны сердца;
9) патологические шумы - «шум мельничного колеса», «журчащий шум» и т.п.;
10) тахикардия;
11) низкое АД;
12) ЭКГ-признаки: снижение вольтажа зубцов, конкордатное смещение интервала ST
вверх или вниз, сглаженность или инверсия зубца Т; при ранении венечных арте-
рий – изменения, характерные для острого инфаркта миокарда; нарушения внут-
рижелудочковой проводимости – глубокий зубец Q, зазубренность и расширение
комплекса QRS; при повреждении проводящих путей – признаки блокады.
* наличие подкожной эмфиземы, наличие крови в перикарде и средостении, пневмоторакс
могут скрыть указанные физикальные признаки.
Для тампонады полости перикарда характерны:
1) триада Бека: падение АД, увеличение ЦВД, глухость тонов сердца;
2) набухание и напряжение шейных вен в сочетании с гипотонией;
3) парадоксальный пульс (часто пульс бывает малым и аритмичным);
4) расширение границ сердечной тупости в поперечнике;
5) систолическое АД обычно менее 70 мм рт. ст.;
6) снижение систолического АД при вдохе на 20 и более мм рт. ст.4
7) диастолическое давление крайне низкое или не определяется;
8) ЭКГ-признаки: снижение зубца R, инверсия зубца Т, признаки электромеханиче-
ской диссоциации.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1) визуальная ревизия раны и определение траектории раневого канала;
2) перкуторное определение границ сердечной тупости;
3) перкуссия грудной клетки для установления факта наличия сопутствующего пневмото-
ракса и/или гемоторакса;
4) аускультация для выявления нарушения функции сердца и легких на стороне пораже-
ния;
5) измерение АД и подсчет ЧСС;
6) подсчет ЧДД;
7) визуальное выявление признаков высокого ЦВД (набухшие поверхностные шейные ве-
ны, одутловатость лица);
8) определение уровня ЦВД после катетеризации магистральных вен;
9) определение уровня сознания.
Тактика оказания неотложной помощи:
1) при бессознательном состоянии пострадавшего – восстановление проходимости
дыхательных путей (тройной прием Сафара, воздуховод);
2) при тампонаде перикарда – пункция перикарда по Ларрею и эвакуация жидкой
крови из полости перикарда; допускается дренирование полости перикарда под-
ключичным катетером;
3) инфузия кристаллоидных и коллоидных растворов: если АД не определяется, то
скорость инфузии должна составлять 300-500 мл/мин; при шоке I-II степени вводят
в/в струйно до 800-1000 мл полиионных растворов; при более выраженных нару-
шениях кровообращения следует добавлять струйное в/в введение декстранов или
гидроксиэтилкрахмала в дозе 5-10 мл/кг до стабилизации АД на уровне 90-100 мм
рт. ст.;
4) обезболивание
5) при психомоторном возбуждении – седативные препараты;
6) кислородотерапия;
7) при выраженной гипоксии – интубация трахеи, ИВЛ;
8) в случае, если в сердце находится ранящий предмет (холодное оружие), то послед-
ний удаляют*
9) при остановке эффективного кровообращения – ресусситационные мероприятия*;
10) транспортировка пострадавшего в горизонтальном положении с приподнятым на
30° головным концом.
* бытующая рекомендация оставлять холодное оружие в полости сердца при транспорти-
ровке имеет серьезные, а порой смертельные недостатки:
1) инородное тело в сердце отнюдь не обладает ролью тампона; опасность кровопотери
при удалении холодного оружия сильно преувеличена, ибо сердце при систоле само «за-
мыкает» раневой канал, т.к. три мышечных слоя миокарда сокращаются в противополож-
ных направлениях;
2) неудаленное холодное оружие несет реальную опасность повреждения коронарных со-
судов и проводящих путей при каждом сокращении сердца;
3) при остановке сердца неудаленное холодное оружие существенно затрудняет проведе-
ние реанимационного пособия.
* единственным противопоказанием для удаления холодного оружия из сердца является
форма ударного конца (типа «рыболовного крючка» или «гарпуна»), повреждения кото-
рыми наблюдаются крайне редко.
* при тампонаде перикарда до производства ресусситации необходима пункция перикарда
по Ларрею и эвакуация жидкой крови.
Перечень основных медикаментов:
1) 0,85% раствор натрия хлорида;
2) декстран-60
3) 0,25% раствор новокаина
4) диазепам
5) оксибутират натрия
6) допамин
9) наркотические анальгетики
S26.8 Другие травмы сердца
Определение:
Острая дисфункция сердца, возникшая в результате закрытой травмы сердца.
Независимо от характера травмы чаще всего повреждается левый желудочек, затем пра-
вый желудочек и реже – предсердия.
Наибольшая частота разрывов наблюдается по передней поверхности сердца.
Внутренние разрывы практически всегда сочетаются с массивным ушибом миокарда.
Чаще всего отмечается разрыв межжелудочковой перегородки в ее мембранозной части.
Реже наблюдается травматическая недостаточность митрального клапана (отрыв папил-
лярной мышцы, надрыв створок клапана).
Наружные разрывы сопровождаются развитием гемоперикарда или массивным внутри-
плевральным кровотечением при одновременном разрыве перикарда.
Классификация:
1. Ушиб сердца.
2. Внешний разрыв сердца.
3. Внутренний разрыв сердца.
Факторы риска:
1) кардиогенный шок вследствие тампонады перикарда, ишемии и острой дисфункции
сердечной мышцы;
2) гиповолемический шок в результате кровопотери.
Критерии диагностики:
1) информация об обстоятельствах закрытой травмы (дорожно-транспортное проис-
шествие, падение с большой высоты, сдавление грудной клетки);
2) стойкая артериальная гипотензия;
3) потеря сознания за счет гипоксии головного мозга;
4) ощущения сердцебиения, тахикардия
5) одышка различной степени выраженности;
6) постоянная боль в области сердца, не связанная с актом дыхания;
7) боли за грудиной с иррадиацией в левую руку;
8) систолический шум на верхушке;
9) шум трения перикарда за счет развития гемоперикарда;
10) признаки гемоперикарда см. выше;
11) левожелудочковая недостаточность.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1) осмотр грудной клетки для определения признаков закрытой травмы грудной клетки;
2) перкуторное определение границ сердечной тупости;
3) перкуссия грудной клетки для установления факта наличия сопутствующего пневмото-
ракса и/или гемоторакса;
4) аускультация для выявления нарушения функции сердца и легких на стороне пораже-
ния;
5) измерение АД и подсчет ЧСС;
6) подсчет ЧДД;
7) визуальное выявление признаков высокого ЦВД (набухшие поверхностные шейные ве-
ны, одутловатость лица);
8) определение уровня ЦВД после катетеризации магистральных вен;
9) определение уровня сознания.
Тактика оказания неотложной помощи:
1) при бессознательном состоянии пострадавшего – восстановление проходимости ды-
хательных путей (тройной прием Сафара, воздуховод);
2) инфузия кристаллоидных и коллоидных растворов;
3) при тампонаде перикарда – пункция перикарда по Ларрею и эвакуация жидкой кро-
ви из полости перикарда;
4) обезболивание наркотическими анальгетиками;
5) при психомоторном возбуждении – седативные препараты;
6) кислородотерапия;
7) при выраженной гипоксии – интубация трахеи, ИВЛ;
8) восстановление гемодинамики;
9) при остановке эффективного кровообращения – ресусситационные мероприятия;
10) транспортировка пострадавшего в горизонтальном положении с приподнятым на
30° головным концом.
Перечень основных медикаментов:
1) 0,85% раствор натрия хлорида
2) декстран-60
3) 0,25% раствор новокаина
4) диазепам
5) оксибутират натрия
6) допамин
9) наркотические анальгетики
Травма других и неуточненных органов грудной
полости
Профиль: хирургический
Этап лечения: догоспитальный
Цель этапа:
1) коррекция и предупреждение возникновения травматического и гиповолемическо-
го шока;
2) превращение открытого пневмоторакса в закрытый пневмоторакс;
3) ликвидация напряженного пневмоторакса;
4) эвакуация крови из плевральной полости при большом гемотораксе;
5) профилактика развития раневой инфекции и нагноения плевральной полости;
6) срочная транспортировка пострадавшего в профильный стационар с торакальной
хирургией.
Коды МКБ: S27
S27.0 Травматический пневмоторакс
S27.1 Травматический гемоторакс
S27.2 Травматический гемопневмоторакс
Определение:
Повреждение грудной стенки и/или бронхолегочных структур с проникновением воздуха
и истечением крови в плевральную полость.
Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости в результате проникающего
ранения груди или повреждения легкого.
1. При ограниченном пневмотораксе происходит спадение легкого менее чем на 1/3;
2. При среднем пневмотораксе – от 1/3 до Ѕ объема легкого;
3. При тотальном пневмотораксе легкое занимает менее половины нормального объ-
ема или полностью коллабировано.
1. Закрытый пневмоторакс. Плевральная полость не сообщается с внешней средой и
количество воздуха, попавшего в нее в результате травмы, не меняется во время
экскурсии грудной клетки.
2. Открытый пневмоторакс. Имеется свободная связь плевральной полости с внешней
средой. Во время вдоха воздух поступает в дополнительном количестве в плев-
ральную полость, а во время выдоха выходит в том же количестве. При открытом
пневмотораксе не происходит накапливания воздуха в плевральной полости. Воз-
никает эффект парадоксального дыхания: во время вдоха легкое на стороне ране-
ния спадается, а во время выдоха расправляется. Возникает эффект маятникооб-
разного движения воздуха: во время вдоха воздух из легкого на стороне поврежде-
ния поступает в здоровое легкое, а во время выдоха воздух попадает из здорового
легкого в поврежденное. Меняющееся внутриплевральное давление приводит к
флотации средостения.
3. Клапанный пневмоторакс. А) Наружный: во время выдоха сообщение плевральной
полости с внешней средой уменьшается или прекращается полностью из-за смеще-
ния тканей грудной стенки («прикрывание клапана»). С каждым вдохом в плев-
ральную полость попадает больше воздуха, чем выходят во время выдоха. Проис-
ходит постоянное увеличение объема воздуха в плевральной полости. С каждым
вдохом нарастает коллабирование легкого и смещение средостения в противопо-
ложную сторону. В конце концов, поджимается легкое здоровой стороны. Нарас-
тающее внутриплевральное давление приводит к выходу воздуха в мягкие ткани с
образованием подкожной эмфиземы. Б) Внутренний: клапан расположен в легоч-
ной ткани, плевральная полость сообщается с внешней средой через бронхиальное
дерево. С каждым вдохом воздух попадает в плевральную полость сквозь повреж-
денную ткань легкого, а во время выдоха полностью или частично задерживается в
плевральной полости («прикрывание клапана»). Механизм накопления воздуха и
последствия аналогичны таковым при наружном клапанном пневмотораксе. Посте-
пенно внутриплевральное давление повышается настолько, что намного превышает
давление атмосферного воздуха – развивается напряженный пневмоторакс.
Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости вследствие кровотечения из сосу-
дов легких, средостения, сердца или грудной стенки.
Свежая кровь в плевральной полости сворачивается, а затем в результате фибринолиза
вновь разжижается.
В ряде случаев разжижения не происходит – возникает свернувшийся гемоторакс, кото-
рый опасен в последующем развитием эмпиемы плевры.
1. Малый гемоторакс – количество излившейся крови не превышает 500 мл. Состоя-
ние пострадавших относительно удовлетворительное. Может отмечаться блед-
ность, беспокоит небольшая одышка, боль в грудной клетке и незначительный ка-
шель.
2. Средний гемоторакс – в плевральной полости содержится от 500 до 1000 мл крови.
Состояние пострадавших средней тяжести. Нарастают бледность, одышка, боли в
груди и кашель. Перкуторно над легкими определяется притупление по линии Де-
муазо (при гемопневмотораксе – горизонтальный уровень), доходящее до нижнего
угла лопатки. Аускультативно над притуплением выявляется ослабление или от-
сутствие дыхания. Малейшая физическая нагрузка усугубляет нарушение дыхания.
3. Большой (тотальный) гемоторакс – в плевральную полость истекает более 1000 мл
крови. Тяжесть состояния определяется не только нарушением внешнего дыхания,
но и острой кровопотерей. Состояние тяжелое или крайне тяжелое. Отмечаются
выраженная бледность, цианоз кожных покровов, одышка, тахикардия, снижение
АД. Больные принимают полусидячее положение. Беспокоят нехватка воздуха,
боль в груди, кашель. Перкуторно и аускультативно обнаруживается скопление
жидкости выше середины лопатки.
Классификация:
1. Закрытые повреждения груди - 1) без повреждения внутренних органов: а) без по-
вреждения костей грудной клетки; б) с повреждением костей грудной клетки; 2) с
повреждением внутренних органов: а) без повреждения костей грудной клетки; б) с
повреждением костей грудной клетки.
2. Открытые повреждения груди – 1) непроникающие; 2) проникающие: а) колото-
резаные (слепые, сквозные; односторонние, двусторонние; одиночные, множест-
венные; с пневмотораксом, с гемотораксом, с гемопневмотораксом); б) огнестрель-
ные (слепые, сквозные; односторонние, двусторонние; одиночные, множественные;
с пневмотораксом, с гемотораксом, с гемопневмотораксом).
Факторы риска:
1) развитие травматического шока;
2) развитие геморрагического шока;
3) возникновение острой дыхательной недостаточности вследствие сдавливания лег-
кого воздухом и/или кровью (нарушения вентиляции);
4) возникновение обструкционного шока в результате снижения венозного возврата
(смещение средостения с перегибом и сдавлением полых вен);
5) возникновение нагноения раны грудной стенки и/или плевральной полости;
Критерии диагностики:
1) наличие дефекта кожного покрова, «сосущей» или зияющей раны грудной клетки;
2) бледность или цианоз кожных покровов;
3) локальная боль, особенно при сопутствующих повреждениях ребер и грудины;
4) одышка и затрудненное дыхание;
5) ограничение дыхательных движений;
6) кровохарканье различной интенсивности и продолжительности;
7) признаки открытого пневмоторакса: одышка, цианоз, тахикардия, беспокойство и ощу-
щение страха смерти;
8) явления гиповолемического шока при повреждении внутригрудных органов и сосудов;
9) подкожная эмфизема;
10) эмфизема средостения;
11) нарастающие явления дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности (тахип-
ноэ, тахикардия, снижение АД);
12) физикальные признаки пневмоторакса, в том числе клапанного, и гемоторакса со сме-
щением средостения в здоровую сторону.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1) визуальная ревизия раны и определение траектории раневого канала;
2) перкуторное определение границ сердечной тупости;
3) перкуссия грудной клетки для установления факта наличия сопутствующего пневмото-
ракса и/или гемоторакса;
4) аускультация для выявления нарушения функции сердца и легких на стороне пораже-
ния;
5) измерение АД и подсчет ЧСС;
6) подсчет ЧДД;
7) визуальное выявление признаков высокого ЦВД (набухшие поверхностные шейные ве-
ны, одутловатость лица);
8) определение уровня ЦВД после катетеризации магистральных вен;
9) определение уровня сознания.
Тактика оказания неотложной помощи:
1) предупреждение или ликвидация асфиксии – очистка полости рта и носа от сгустков
крови, инородных частиц;
2) наложение асептической защитной повязки при наличии раны грудной клетки;
3) наложение герметизирующей повязки при наличии открытого пневмоторакса или на-
ружного клапанного пневмоторакса;
4) укрытие раны стерильным полотенцем, поверх которого накладывается полиэтилено-
вый лист, в случае наличия большого дефекта грудной стенки с последующей фиксацией
циркулярной повязкой;
5) дополнительно при наружном клапанном и обязательно при внутреннем клапанном
пневмотораксе дренирование плевральной полости во 2-3 межреберьи по среднеключич-
ной линии путем введения 3-4 игл типа Дюфо или троакара; к свободному концу иглы или
трубки прикрепляется резиновый клапан.
6) дренирование плевральной полости в 7-8 межреберьи по заднеподмышечной линии при
наличии большого гемоторакса;
7) внутривенное введение кристаллоидных и коллоидных растворов с целью восполнения
ОЦК: если АД не определяется, то скорость инфузии должна составлять 300-500 мл/мин;
при шоке I-II степени вводят в/в струйно до 800-1000 мл полиионных растворов; при бо-
лее выраженных нарушениях кровообращения следует добавлять струйное в/в введение
декстранов или гидроксиэтилкрахмала в дозе 5-10 мл/кг до стабилизации АД на уровне
90-100 мм рт. ст.;
8) при низких показателях гемодинамики, несмотря на регидратацию - введение вазопрес-
сорных препаратов с целью выигрыша времени и предотвращения остановки сердечной
деятельности по пути следования в стационар;
9) введение седативных препаратов в случае психомоторного возбуждения;
10) обезболивание с целью подавления болевой реакции и улучшения откашливания мок-
роты: 2 мл 0,005% раствора фентанила с 1 мл 0,1% раствора атропина;
11) при развитии острой дыхательной недостаточности вдыхание кислорода через маску;
11) при нарастающей эмфиземе средостения – дренирование переднего средостения;
12) для борьбы с шоком и нарушениями дыхания производят вагосимпатическую блокаду
по Вишневскому на стороне поражения;
12) интубация трахеи и ИВЛ при усугублении острой дыхательной недостаточности;
13) в случае остановки эффективного кровообращения – ресусситационные мероприятия;
14) транспортировка пострадавших осуществляется в горизонтальном положении с при-
поднятым на 30° головным концом или в положении полусидя.
Перечень основных медикаментов:
1) 0,85% раствор натрия хлорида
2) декстран-60
3) 0,25% раствор новокаина
4) диазепам
5) оксибутират натрия
6) допамин
7) фентанил
8) наркотические анальгетики
9) атропин
Обязательный постоянный контроль показателей гемодинамики!
Показания к экстренной госпитализации:
Пострадавшие с открытой, сочетанной и закрытой изолированной травмой груди,
сопровождающейся расстройствами дыхания и кровообращения, подлежат экстренной
госпитализации в стационар.
Пострадавших с повреждением груди следует транспортировать на носилках, в по-
ложении полусидя.
Во время транспортировки необходимо постоянно следить за частотой и глубиной
дыхания, состоянием пульса и величиной артериального давления.
Перечень основных медикаментов:
1. *Кислород, м3
2. *Пентакрахмал 500,0 мл, фл
3. *Допамин 0,5% - 5,0 мл, амп
4. *Преднизолон 30 мг, амп
5. *Фентанил 0,005% - 2,0 мл, амп
6. *Трамадол 50 мг – 1,0 мл, амп
7. *Диазепам 10 мг – 2,0 мл, амп
8. *Ацесоль 400,0 мл, фл
Перечень дополнительных медикаментов:
1. Полиглюкин 400,0 мл, фл
2. *Натрия хлорид, калия хлорид, натрия гидрохлорид 400,0 мл, фл
3. Лактасоль 400,0 мл, фл
4. *Декстроза 5% - 400,0 мл, фл
Критерии перевода на следующий этап лечения: стабилизация состояния больного.
|
© 2012 Медресурс.Инфо. Все права защищены.
Joomla! — свободное программное обеспечение, распространяемое по лицензии GNU/GPL.
|
|
|
Статьи по скорой помощи