|
Острый инфаркт миокарда (субэндокардиальный и трансмуральный ) |
 |
 |
 |
|
Автор: Administrator
|
|
27.05.2009 23:43 |
Острый инфаркт миокарда (субэндокардиальный и трансмуральный )
Код протокола: СП-013
Цель этапа: Восстановление функции всех жизненно важных систем и органов, стабили-
зация гемодинамики
Код (коды) по МКБ-10:
I21 Острый инфаркт миокарда
Включено: инфаркт миокарда, уточненный как острый или установленной продол-
жительностью 4 недели (28 дней) или менее после возникновения острого начала
Исключено:
инфаркт миокарда:
- перенесенный в прошлом (I25.2)
- последующий (I22.-)
- уточненный как хронический или продолжительностью более 4 нед (более 28 дней)
от начала (I25.8)
некоторые текущие осложнения после острого инфаркта миокарда (I23.-)
постинфарктный миокардиальный синдром (I24.1)
I21.0 Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда
I21.1 Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда
I21.2 Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных локализаций
I21.3 Острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточнённой локализации
I21.4 Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда
I21.9 Острый инфаркт миокарда неуточнённый
Определение: Инфаркт миокарда (ИМ) — это ишемический некроз сердечной мышцы,
развивающийся в результате острой недостаточности коронарного кровообращения.
ИМ является одной из самых распространенных причин смертности
и инвалидизации населения, как в нашей стране, так и за рубежом.
В последние годы отмечается рост заболеваемости ИМ, особенно среди лиц молодо-
го и среднего возраста. Несмотря на повсеместное снижение госпитальной летальности от
ИМ, общая смертность от этого заболевания до сих пор остается высокой, достигая 30–
50% от общего числа заболевших. Причем большая часть летальных исходов наступает на
догоспитальном этапе.
Классификация:
Современная классификация ИМ предусматривает его деление:
•?по величине и глубине поражения сердечной мышцы;
•?по характеру течения заболевания;
•?по локализации ИМ;
•?по стадии заболевания;
•?по наличию осложнений ИМ.
По величине и глубине поражения сердечной мышцы различают трансмуральный
и нетрансмуральный ИМ.
При трансмуральном ИМ (инфаркте миокарда с зубцом Q) очаг некроза захватыва-
ет либо всю толщу сердечной мышцы от субэндокардиальных до субэпикардиальных сло-
ев миокарда, либо большую его часть, что находит свое отражение на поверхностной ЭКГ
в виде формирования патологического зубца Q или комплекса QS в нескольких электро-
кардиографических отведениях. Отсюда и синоним трансмурального ИМ — “инфаркт
миокарда с зубцом Q”. Как правило, такое повреждение сердечной мышцы достаточно
обширно и очаг некроза распространяется на 2 и больше сегментов левого желудочка
(крупноочаговый ИМ).
При нетрансмуральном ИМ (инфаркте миокарда без зубца Q) очаг некроза захва-
тывает только субэндокардиальные или интрамуральные отделы левого желудочка (ЛЖ)
и не сопровождается патологическими изменениями комплекса QRS (“инфаркт миокарда
без зубца Q”). В течение длительного времени в отечественной литературе для обозначе-
ния ИМ без зубца Q использовался термин “мелкоочаговый ИМ”. Действительно,
в большинстве случаев ИМ без зубца Q существенно меньше по протяженности, чем
трансмуральный инфаркт, хотя нередко встречаются случаи обширного
субэндокардиального ИМ распространяющегося на несколько сегментов ЛЖ, но затраги-
вающего только субэндокардиальные слои миокарда.
По характеру течения заболевания различают первичный, повторный
и рецидивирующий ИМ.
Первичный ИМ диагностируется при отсутствии анамнестических
и инструментальных признаков перенесенного в прошлом ИМ.
Повторный ИМ диагностируется в тех случаях, когда у больного, у которого име-
ются документированные сведения о перенесенном в прошлом ИМ, появляются досто-
верные признаки нового очага некроза.
При рецидивирующем ИМ клинико-лабораторные и инструментальные признаки
формирования новых очагов некроза появляются в сроки от 72 ч (3 суток) до 28 дней по-
сле развития ИМ, т.е. до окончания основных процессов его рубцевания.
По локализации ИМ выделяют:
•?переднесептальный (переднеперегородочный);
•?передневерхушечный;
•?переднебоковой;
•?переднебазальный (высокий передний);
•?распространенный передний (септальный, верхушечный и боковой);
•?заднедиафрагмальный (нижний);
•?заднебоковой;
•?заднебазальный;
•?распространенный задний;
•?ИМ правого желудочка.
По стадии течения заболевания различают:
•?острейший период — до 2 ч от начала ИМ;
•?острый период — до 10 дней от начала ИМ;
•?подострый период — с 10 дня до конца 4–8 недели;
•?постинфарктный период — обычно после 4–8 недели.
Иногда выделяют так называемый продромальный период, который в известной сте-
пени соответствует понятию нестабильной стенокардии, осложнившейся развитием ИМ.
К числу наиболее распространенных осложнений ИМ относятся:
•?острая левожелудочковая недостаточность (отек легких);
•?кардиогенный шок;
•?желудочковые и наджелудочковые нарушения ритма;
•?нарушения проводимости (СА-блокады, АВ-блокады, блокады ножек пучка Гиса);
•?острая аневризма ЛЖ;
•?внешние и внутренние разрывы миокарда, тампонада сердца;
•?асептический перикардит (эпистенокардитический);
•?тромбоэмболии.
Диагностические критерии:
1. жалобы и анамнез Главным клиническим признаком инфаркта миокарда является
ангинозная боль, с которой заболевание начинается в 90-95% случаев.
Помимо ангинозной, при инфаркте миокарда встречаются, и другие разновидности
боли, различающиеся по причинам возникновения, характеру, длительности, прогности-
ческому значению и методам оказания неотложной помощи.
Характер ангинозной боли при инфаркте миокарда аналогичен таковой при стено-
кардии, но выражена она сильнее, при большой интенсивности боль воспринимается как
"кинжальная", раздирающая, разрывающая, жгучая, палящая, "кол в грудной клетке".
Болевые ощущения развиваются волнообразно, периодически уменьшаясь, но, не
прекращаясь полностью.
Локализация ангинозной боли — обычно за грудиной в глубине грудной клетки, ре-
же — в левой половине грудной клетки или в надчревной области.
Иррадиирует ангинозная боль в левую лопатку, плечо, предплечье_яяяя_____, кисть.
Начало ангинозной боли при инфаркте миокарда — внезапное, часто в утренние ча-
сы, длительность — несколько часов.
Повторный сублингвальный прием нитроглицерина не купирует ангинозную боль
при инфаркте миокарда.
Особенности ангинозного болевого синдрома при инфаркте миокарда зависят от ло-
кализации и течения заболевания, фона, на котором оно развивается, и возраста пациента.
У 90% молодых пациентов ангинозный статус проявляется ярко. У пациентов пожилого и
старческого возраста типичная загрудинная боль встречается лишь в 65% случаев, а в 23%
случаев в остром периоде инфаркта миокарда она вообще не наблюдается, причем при
безболевой форме заболевание протекает тяжело.В большинстве случаев она не купирует-
ся полностью нитроглицерином, а иногда и повторными инъекциями наркотических
анальгетиков.
По силе боль при инфаркте миокарда варьирует от сравнительно нетяжелой до чрез-
вычайно сильной, невыносимой. Больные чаще всего жалуются на сжимающие, давящие,
реже — жгучие, режущие или покалывающие ощущения. Наиболее типично чувство сжа-
тия или давления за грудиной. Иногда боль охватывает всю грудную клетку. Локализация
боли в надчревной области более характерна для нижнего (заднего) инфаркта миокарда.
При атипичном болевом варианте может наблюдаться только боль в области иррадиации
— например, в левой руке. Хотя сила и продолжительность болевого приступа не всегда
соответствуют величине инфаркта, в целом при обширных поражениях болевой синдром
более продолжителен и интенсивен.
Характерной особенностью боли при инфаркте миокарда является ее выраженная
эмоциональная окраска. Она может сопровождаться чувством страха, возбуждения, бес-
покойства. В то же время следует отметить, что болевой синдром может быть смазанным,
невыраженным и маскироваться обычным приступом стенокардии. В ряде случаев при-
ступ может проходить самостоятельно.
Другие известные варианты начала инфаркта миокарда — астматический, абдоми-
нальный, аритмический, цереброваскулярный __¤ЧЗ_М_6или бессимптомный — в чистом виде
встречаются значительно реже.
Астматический вариант чаще всего наблюдается у больных с обширным повтор-
ным инфарктом миокарда, при котором вследствие суммарного поражения сердечной
мышцы быстро развивается клиника острой левожелудочковой недостаточности. В ряде
случаев в процесс вовлекаются сосочковые мышцы, что обусловливает возникновение
митральной регургитации вследствие относительной недостаточности митрального кла-
пана.
Абдоминальный вариант характеризуется локализацией болевого синдрома в над-
чревной области и диспептическими расстройствами. Наиболее часто он развивается при
нижнем инфаркте миокарда. Такой вариант течения заболевания необходимо дифферен-
цировать с острым панкреатитом, перфоративной язвой, тромбозом мезентериальных со-
судов.
Аритмический вариант наблюдается в тех случаях, когда в клинической картине
преобладают выраженные расстройства ритма и проводимости — пароксизмы суправен-
трикулярной либо желудочковой тахикардии, полная атриовентрикулярная блокада. Арит-
мия часто сопровождается выраженным снижением АД.
Цереброваскулярный вариант наиболее часто встречается у пациентов пожилого
возраста со значительно нарушенным мозговым кровообращением. Он может проявляться
обмороком, головокружением, тошнотой, рвотой, иногда — признаками преходящего на-
рушения мозгового кровообращения. Наконец, у части больных инфаркт миокарда проте-
кает с минимальными жалобами либо они вообще отсутствуют.
Необходимо отметить следующее:
1. У 90-95% больных отмечаются выраженный болевой синдром или выраженная
одышка, что позволяет заподозрить начало инфаркта миокарда.
2. Следует госпитализировать и наблюдать больных с выраженной болью в надчрев-
ной области, которая не сопровождается признаками раздражения брюшины, выражен-
ными нарушениями гемодинамики вследствие аритмий, а также больных с мозговыми
эпизодами неясного генеза. Динамическое наблюдение и регистрация ЭКГ позволяют в
большинстве таких случаев поставить правильный диагноз.
3. Крайне важно знать время начала инфаркта миокарда, которое чаще всего связы-
вают с появлением интенсивного болевого синдрома. От этого зависит выбор тактики ле-
чения,
Характерные симптомы острого инфаркта миокарда:
• ангинозный болевой синдром
• инспираторная одышка
• изменение цвета кожных покровов ( бледность, мраморность, цианоз);
• холодный липкий пот;
• возбуждение или угнетение больного;
• двигательное беспокойство;
• страх смерти;
• полиурия;
2. физикальное обследование:
• бледность кожных покровов;
• холодный пот;
• тоны сердца глухие;
• артериальное давление (АД) снижается незначительно, преимущественно систоли-
ческое, иногда АД может слегка повышаться или ИМ может возникнуть на фоне гиперто-
нического криза;
• нарушение дыхания (одышка, чувство нехватки воздуха);
3. лабораторные исследования
Определение тропонина Т с помощью экспресс теста.
Наиболее чувствительным и специфичным маркером некроза кардиомиоцитов явля-
ется повышение концентрации тропонинов I и Т, входящих, как известно, в состав тропо-
миозинового комплекса сократительного миокарда. В норме кардиоспецифические тропо-
нины в крови не определяются или их концентрация не превышает самых минимальных
значений, устанавливаемых отдельно для каждой клинической лаборатории. Некроз кар-
диомиоцитов сопровождается сравнительно быстрым и значительным увеличением кон-
центрации тропонинов I и Т, уровень которых начинает превышать верхнюю границу
нормы уже через 2–6 ч после ангинозного приступа и сохраняется высоким в течение 1–2
недель от начала инфаркта.
4. инструментальные исследования:
Электрокардиограмма позволяет выявить очаг некроза в мышце сердца, его глуби-
ну и локализацию, состояние переинфарктной зоны, динамику процесса. На ЭКГ отведе-
ниях, активный электрод которых располагается над зоной некроза, образуется патологи-
ческий зубец Q и снижается высота зубца R вплоть до полного его исчезновения. Измене-
ния зубца Q сочетается с характерной для ИМ ЭКГ динамикой, отражающей временную
динамику заболевания. Электрокардиографические признаки можно систематизировать
следующим образом:
- Наличие патологического зубца Q.
- Снижение амплитуды зубца R по мере приближения зоны некроза.
- Дискордантность комплекса QRS и зубца Т.
- Дискордантность смещения сегмента ST и зубца Т.
- появление блокады левой ножки пучка Гиса.
При субэндокардиальном ИМ на ЭКГ отсутствует зубец Q, наблюдается снижение
сегмента ST 2 мм. и более ниже изоэлектрической линии в соответствующих отведениях,
инверсия зубца Т.
5. дифференциальный диагноз:
Наиболее часто приходится дифференцировать инфаркт миокарда от затянувшегося
приступа стенокардии, ТЭЛА, острых заболеваний органов брюшной полости, расслаи-
вающей аневризмы аорты.
При затянувшемся приступе стенокардии следует учитывать, что причинами уве-
личения длительности привычной ангинозной боли могут быть не только развивающийся
острый коронарный синдром или инфаркт миокарда, но и сохраняющееся повышение ар-
териального давления либо увеличение ЧСС. Ухудшение реакции на прием нитроглице-
рина может быть связано со снижением активности препарата. Должны настораживать
случаи изменения локализации или иррадиации боли, которые обычно свидетельствуют о
дестабилизации течения стенокардии или о развивающемся инфаркте миокарда.
При ТЭЛА ведущим симптомом всегда остается одышка (без яркой аускультативной
симптоматики, не зависящая от положения тела).
Характерны наличие факторов риска тромбоэмболических осложнений, артериаль-
ной гипотензии, тахикардии. При внезапном появлении одышки и артериальной гипотен-
зии в первую очередь следует подумать о ТЭЛА!
При острых заболеваниях органов брюшной полости (прежде всего остром пан-
креатите) боль часто уменьшается после приема нитроглицерина, а на ЭКГ могут про-
явиться изменения, аналогичные таковым при острой коронарной недостаточности или
нижнем инфаркте миокарда.
При дифференциальной диагностике следует учитывать наличие отягощенного по
ИБС анамнеза, цианоза, одышки, глухого I тона, болезненности при пальпации живота,
симптомов раздражения брюшины.
При расслаивающей аневризме аорты клинические проявления зависят от уровня
поражения.
Особенно трудно дифференцировать инфаркт миокарда и поражение грудного отде-
ла аорты. В последнем случае боль в грудной клетке, как правило, сильная, нестерпимая.
Она начинается внезапно, сразу с максимальной интенсивностью, иррадиирует вдоль по-
звоночника, имеет волнообразное течение. Объективно отмечаются выраженная артери-
альная гипертензия (на поздней стадии — гипотензия), расширение сосудистого пучка,
систолический шум над аортой, иногда — признаки гемоперикарда, асимметрия пульса.
При дифференциальной диагностике следует учитывать резкое несоответствие интенсив-
ности и длительности боли скудным изменениям ЭКГ. Во всех сложных для диагностики
случаях серьезным подспорьем является экспресс-тест с тропонином - Т.
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
1. Мониторирование сердечного ритма
2. Пульсоксиметрия.
Тактика оказания медицинской помощи:
1. цели лечения: стабилизация жизненно-важных функций организма (поддержание ста-
бильной гемодинамики, коррекция сердечного ритма).
2. немедикаментозное лечение:
1. Физический и эмоциональный покой.
3. медикаментозное лечение:
1. Нитроглицерин, таблетки или аэрозоль по 0,4-0,5 мг сублингвально, при недоста-
точной эффективности повторить; изокет-аэрозоль по 1-2 дозы, при недостаточной эф-
фективности повторить.
2. Ацетилсалициловая кислота 325 мг разжевать
3. Оксигенотерапия.
4. Для обезболивания (в зависимости от выраженности боли, общего состояния, воз-
раста) - морфин до 10 мг внутривенно дробно по 2-4 мг до купирования болевого син-
дрома или появления симптомов передозировки (уменьшение частоты дыхания до 10-12 в
1 минуту, сужение зрачков, снижение артериального давления). Фентанил обладает быст-
ро развивающейся, мощной, но непродолжительной обезболивающей активностью, по-
вышает парасимпатический тонус, несколько снижает сократительную способность серд-
ца, может угнетать дыхание, спровоцировать бронхоспазм и брадикардию. Прометазин
дает относительно слабый обезболивающий эффект, умеренно угнетает дыхание. Препа-
рат вводят в дозе 50 мг внутривенно медленно в два этапа.
Для проведения нейролептанальгезии наркотический анальгетик применяют совме-
стно с нейролептиком (чаще дроперидолом).
Дроперидол — препарат, вызывающий состояние нейролепсии с эмоциональной не-
чувствительностью к различным раздражителям при сохранении сознания. Механизм дей-
ствия препарата обусловлен блокадой ?-адренорецепторов, прерывающей поток аффе-
рентной импульсации в ЦНС и вызывающей периферическую вазодилатацию и снижение
артериального давления. Кроме того, дроперидол замедляет АВ-проведение и оказывает
противорвотное действие. Ввиду влияния на артериальное давление доза дроперидола вы-
бирается в зависимости от его исходного значения: при систолическом давлении 100-110
мм рт. ст. — 2,5 мг препарата, 120-160 мм рт. ст. — 5 мг, свыше 160-180 мм рт. ст. — до
10 мг.
При невозможности применения наркотических анальгетиков или при их отсутствии
следует вводить трамадол.
5. Для улучшения коронарного кровообращения инфузия изосорбита динитрата 10
мг внутривенно капельно медленно под контролем АД
6. При отсутствии противопоказаний атенолол 50-100 мг внутрь.
7. Для восстановления коронарного кровотока:
? стрептокиназа 1 500 000 ЕД внутривенно капельно за 30 минут после струйного
введения 30 мг преднизолона;
? актилизе, альтеплаза, тканевой активатор плазминогена: вводятся за 90 минут в три
этапа- 15 мг внутривенно болюсно, 50 мг внутривенно капельно за 30 минут и 35 мг внут-
ривенно капельно за 60 минут, одновременно необходимо назначение гепарина в дозе
5000 ЕД внутривенно болюсно и аспирина в дозе 160- 300 мг..
5. показания к госпитализации: всех больных с ОИМ госпитализировать в реанимаци-
онное или кардиологическое отделение.
6. профилактические _________мероприятия: мониторирование АД, частоты сердечных сокра-
щений, ритма сердца и коррекция возникших нарушений.
7. дальнейшее ведение
Перечень основных и дополнительных медикаментов
1. *Нитроглицерин: таблетка 0,0005 г; раствор 0,1% для инъекций в ампулах по 10
мл, аэрозоль.
2. Изокет (изосорбита динитрат) таблетка 5 мг, 10 мг, 20 мг, 40 мг, 60 мг;
раствор для инъекций 0,1% 10 мл; аэрозоль
3. *Ацетилсалициловая кислота таблетка: 100-500 мг
4. *Морфин раствор для инъекций в ампуле 1% по 1 мл
5. *Фентанил раствор для инъекций 0,005% 2,0.
6. *Прометазин раствор для инъекций в ампуле 50 мг/2 мл
7. *Дроперидол 2,5% раствор для инъекций 10,0
8. *Трамадол 50 мг. в 1мл..
9. *Преднизолон 25 мг в 1 мл
10. *Декстроза 5% раствор 200,0, 400,0, фл
11. *Кислород: для ингаляций (медицинский газ)
12. *Атенолол таблетка 50 мг, 100 мг
13. *Гепарин 5000 МЕ, фл
14. *Стрептокиназа: порошок для приготовления инъекционного раствора 1500 000
МЕ во флаконе
15. Актилизе 50 мг лиофилизированный порошок для инъекций с растворителем
Индикаторы эффективности оказания медицинской помощи:
Купирование болевого синдрома
Купирование одышки
Стабилизация артериального давления и ритма сердца
|
© 2012 Медресурс.Инфо. Все права защищены.
Joomla! — свободное программное обеспечение, распространяемое по лицензии GNU/GPL.
|
|
|
Статьи по скорой помощи