|
Спинальные травмы. Переломы шейного отдела позвоночника |
 |
 |
 |
|
Автор: Administrator
|
|
28.05.2009 22:56 |
Спинальные травмы. Переломы шейного отдела позвоночника
Цель этапа: Восстановление функций всех жизненно важных систем и органов.
Коды МКБ-10:
S10 Поверхностная травма шеи
S10.7 Множественные поверхностные травмы шеи
S10.8 Поверхностная травма других частей шеи
S10.9 Поверхностная травма неуточнённой части шеи
S11 Открытая рана шеи
Исключено: декапитация (S18)
S12 Перелом шейного отдела позвоночника
Включено: шейного отдела:
- дуги позвонка
- остистого отростка
- позвонка
- позвоночника
- поперечного отростка
S12.0 Перелом первого шейного позвонка
S12.1 Перелом второго шейного позвонка
S12.2 Перелом других уточненных шейных позвонков
Исключено: множественные переломы шейных позвонков (S12.7)
S12.7 Множественные переломы шейных позвонков
S12.8 Перелом других частей шеи
S12.9 Перелом шеи неуточнённой локализации
S13 Вывих, растяжение и повреждение капсульно-связочного аппарата на уровне
шеи
Исключено: разрыв или смещение (нетравматические) межпозвоночного диска в
шейном отделе (M50.-)
S13.0 Травматический разрыв межпозвоночного диска на уровне шеи
S13.1 Вывих шейного позвонка
S13.2 Вывих другой и неуточнённой части шеи
S13.3 Множественные вывихи на уровне шеи
S13.4 Растяжение и повреждение связочного аппарата шейного отдела позвоночника
S13.5 Растяжения и повреждение связочного аппарата в области щитовидной железы
S13.6 Растяжения и повреждение суставов и связок других и неуточненных частей
шеи
При спинальной травме может повреждаться костно-связочный аппарат, спинной
мозг, корешки и сосуды спинного мозга. Чаще имеет место сочетанное повреждение этих
структур. Наиболее подвержены травме участки с большей подвижностью – шейный (С5-
С7) и пояснично-грудной (Th10-L2) отделы позвоночника. Позвоночный канал имеет наи-
большее свободное пространство на краниовертебральном (от большого затылочного от-
верстия до С2) и на люмбосакральном уровнях. Это обеспечивает большую вероятность
смещения костных структур при травме без необратимого нарушения функции спинного
мозга. Наименьшее свободное пространство существует в грудном отделе позвоночного
канала, поэтому повреждение костного «футляра» в этой области наиболее часто влечет за
собой и повреждение спинного мозга.
Классификация. Клинические формы спинальной травмы базируется на оценке характе-
ра повреждений спинного мозга и дополняется оценкой повреждения окружающих его
оболочек и структур. По первому критерию выделяют:
1. сотрясение спинного мозга;
2. ушиб спинного мозга;
3. травматическое сдавление спинного мозга (переднее, заднее, внутреннее).
По второму критерию:
1. открытая спинальная травма;
2. закрытая спинальная травма;
Если раневое повреждение покровов включает стенку дурального мешка, то такой
вид травмы классифицируют как проникающее спинальное повреждение.
Выделяются 3 основные группы:
1. Повреждения позвоночника без нарушения функции спинного мозга
2. Повреждения позвоночника с нарушением проводимости спинного мозга
3. Закрытая травма спинного мозга без повреждения позвоночника
По характеру травмы позвоночника различают следующие виды закрытых по-
вреждений:
1) повреждение связочного аппарата (растяжение, разрыв связок);
2) перелом тел позвонков (линейный, компрессионный, оскольчатый, компрессион-
но-оскольчатый);
3) перелом заднего полукольца позвонков: дуг, суставных, поперечных, остистых
отростков;
4) переломовывихи и вывихи позвонков, сопровождающиеся смещением их в той
или иной плоскости и деформацией позвоночного канала;
5) множественные повреждения
Закрытые повреждения позвоночника подразделяются на стабильные и нестабиль-
ные.
Травмы спинного мозга подразделяются на:
По морфофункциональной характеристике:
1) сотрясение
2) ушиб
3) сдавление
4) полный анатомический перерыв
По уровню повреждения:
1) шейного отдела
2) грудного отдела
3) поясничного отдела
4) крестцового отдела
По виду ранящего снаряда:
1) ножевые
2) пулевые
3) осколочные и др.
По характеру раны:
1) сквозные
2) слепые
3) касательные (тангенциальные)
По отношению к траектории раневого канала и спинномозговому каналу:
1) проникающие
2) непроникающие
3) паравертебральные
Травматическому воздействию особенно подвержены отделы позвоночника в местах
перехода подвижных участков в относительно стабильные, т.е. грудной и крестцовый.
Различают прямой и непрямой механизмы повреждения позвоночника.
Для мирного времени более характерны непрямые механизмы: падения на ноги, яго-
дицы и голову.
Непрямые механизмы в основном приводят к возникновению компрессионных пере-
ломов с клиновидной деформацией нижнегрудных и поясничных позвонков.
Сотрясение спинного мозга (преходящий травматический паралич)
Морфологически характеризуется временной ишемией и отеком нескольких сегмен-
тов спинного мозга.
Развивается клиническая картина полного паралича, которая уменьшается обычно
через 6 часов после травмы, а через 24-48 часов наступает полное выздоровление.
Контузия спинного мозга
Ушиб спинного мозга характеризуется сочетанием обратимых и необратимых, мор-
фологических, изменений в виде очагов разрушения и размягчения мозга.
Отек начинается через 1 час после травмы в центральных отделах серого вещества и
приблизительно через 8 часов достигает наружной поверхности белого вещества.
Через несколько часов после контузии прекращается микроциркуляция в спинном
мозге, которая начинается в сером веществе.
Причиной геморрагического инфаркта являются сосудистые спазмы, стазы или мик-
ротромбозы.
Кровоизлияние
Массивное разрушающее или компримирующее кровоизлияние может возникать
интрамедуллярно, экстрамедуллярно и экстрадурально.
Гематомиелия вызывает значительные последствия в результате деструкции нервной
ткани, обычно располагается центрально в сером веществе спинного мозга.
При частичном повреждении мозга происходит частичное нарушение или утрата
функции проводимости.
Синдром частичного нарушения проводимости проявляется в виде пареза или пара-
лича конечностей с гипотонией, арефлексией, расстройств чувствительности и функций
тазовых органов.
О частичной сохранности проводниковых функций свидетельствует наличие в той
или иной степени движений, чувствительности книзу от уровня повреждения.
Синдром полного нарушения проводимости спинного мозга клинически проявляется
параличом мышц с гипотонией, арефлексией, полным выпадением чувствительности по
проводниковому типу с уровня повреждения или сдавления мозга и грубыми нарушения-
ми тазовых функций.
Спинальный шок – это следствие травматического перераздражения спинного мозга,
когда он лишен супраспинальных влияний со стороны среднего и продолговатого мозга.
Период угнетения альфа-мотонейронной возбудимости может длиться месяцами.
Клинически проявляется картиной полного поперечного поражения спинного мозга.
Обычно в ближайшие сутки или недели функция спинного мозга постепенно восстанав-
ливается.
Перерыв спинного мозга встречается в 2 видах:
1) анатомический перерыв – макроскопически видимое расхождение концов спинно-
го мозга с образованием диастаза;
2) аксональный перерыв – нарушение анатомической целости и распад аксонов при
сохранении внешней целости мозга.
Сдавление спинного мозга, особенно длительное, сопровождается ишемией, а затем
гибелью нервных проводников.
Клинические признаки могут возникать в момент травмы (острое сдавление), спустя
несколько часов после нее (ранее сдавление) или через несколько месяцев и даже лет
(позднее сдавление).
Острое сдавление вызывается костными краями позвонков или их отломками, вы-
павшим диском.
Ранее сдавление спинного мозга происходит вследствие образования оболочечной
или внутримозговой гематомы (развивается постепенно) либо вторичного смещения кост-
ных отломков (развивается быстро).
Позднее сдавление спинного мозга – результат рубцово-спаечного процесса и вто-
ричного нарушения спинального кровообращения.
Спинной мозг сдавливается в направлении:
1) сзади наперед (отломками дуги позвонка, разорванной желтой связкой, оболочеч-
ной гематомой);
2) спереди назад (костными отломками тела позвонка, межпозвонковым диском);
3) изнутри (внутримозговой гематомой, отеком, развившимся в связи с кровоизлия-
нием или размягчением мозгового вещества).
По степени развития сдавление спинного мозга может быть полным или частичным.
Синдром частичного нарушения проводимости свидетельствует о частичном повре-
ждении спинного мозга, тогда как при наличии синдрома полного нарушения проводимо-
сти возможен как частичный, так и полный перерыв его.
Открытые повреждения позвоночника и спинного мозга различают по уровню трав-
мы мозга, по виду ранящего оружия, по отношению к целости твердой мозговой оболоч-
ки.
При проникающих ранениях повреждается твердая мозговая оболочка, и при непро-
никающих целость твердой мозговой оболочки не нарушена.
Различают три основных механизма закрытых повреждений позвоночника и спинно-
го мозга:
1) гиперфлексия
2) гиперэкстензия
3) чрезмерная осевая нагрузка с раздроблением тела и дуги позвонка.
Флексионный механизм наблюдается главным образом в нижнешейном и реже в по-
яснично-грудном отделах.
Сила сгибания концентрируется на С5-С6, вызывая компрессию их тел или смеще-
ние.
Повреждения спинного мозга могут быть прямыми, при которых возникают сотря-
сение, разрыв или интрамедуллярное кровоизлияние, и непрямыми, обусловленными
сдавлениями извне или нарушением кровоснабжения вплоть до развития инфаркта. Спи-
нальные травмы могут осложняться внутренней и наружной ликвореей. Внутренняя ли-
кворея развивается при отрыве корешков и нарушении целостности твердой оболочки
спинного мозга. Наружная ликворея обычно наблюдается при проникающих ранениях
спинного мозга и опасна развитием инфекции.
Образование гематом:
1. эпидуральная – возникает кровотечение вследствие разрыва эпидуральных вен,
обычно сочетается с повреждением позвоночника.
2. субдуральная – встречается реже.
Интрамедуллярные повреждения могут быть результатом:
1. непосредственного давления на спинной мозг;
2. прохождения ударной волны;
3. сдавление спинного мозга отломками костей;
4. ножевых и огнестрельных ранений;
5. разрыва сосудов в момент прохождения ударной волны и кровоизлияние в ткань
мозга;
Наиболее частыми причинами спинальных травм являются:
- дорожные аварии;
- падения с высоты;
- спортивные травмы;
- ножевые и огнестрельные ранения;
Отягощающие факторы спинальной травмы – шейный спондилез, разрыв и отек пе-
редней и задней продольных связок.
Определенное значение имеют остеохондроз позвоночника и конституция постра-
давшего (масса тела, длина шеи).
Критерии диагностики:
Травму позвоночника следует заподозрить по таким признакам:
1) локальная болезненность
2) местная мышечная ригидность
3) нарушение костных контуров
4) деформация позвоночника
5) крепитация
6) судороги
Пальпация должна проводиться осторожно вдоль всего позвоночника и без повора-
чивания пострадавшего.
Травматическое поражение верхнешейного отдела спинного мозга (С1-С4 сег-
менты), (переломовывих атлантоосевых суставов) расположенные на том же уровне,
отмечаются:
1) спастический тетрапарез или тетраплегия;
2) паралич или раздражение диафрагмы;
3) утрата всех видов чувствительности книзу от уровня сдавления по проводниково-
му типу;
4) корешковые боли в области шеи, затылка, иногда лица;
5) центральные расстройства мочеиспускания
6) бульбарные знаки, свидетельствующие о вовлечении в процесс продолговатого
мозга: расстройства глотания, дыхания, брадикардия, головокружение, нистагм;
7) сходящееся косоглазие, диплопия;
8) мезэнцефальные симптомы: нарушение конвергенции глаз, расходящееся косогла-
зие, птоз, анизокория, снижение реакции зрачков на свет.
Сдавление нижнешейного отдела СМ (С5-Т1 сегменты), расположенные на
уровне С5-С7, проявляется:
1) периферическим параличом рук (верхняя вялая параплегия) с исчезновением су-
хожильных и периостальных рефлексов и центральным параличом ног (нижняя спастиче-
ская параплегия);
2) утратой всех видов чувствительности с уровня повреждения книзу по проводни-
ковому типу;
3) корешковыми болями в руках;
4) расстройством мочеиспускания по центральному типу;
5) при поражении боковых рогов 9 шейного и 1 грудного сегментов отмечается син-
дром Бернара-Горнера (сужение глазной щели и зрачка, западение глазного яблока).
Тактика оказания медицинской помощи:
Алгоритм оказания срочной медицинской помощи при травме позвоночника и
спинного мозга на догоспитальном этапе
Основные принципы:
- лечение сопутствующих опасных для жизни повреждений, восстановление свобод-
ной проходимости дыхательных путей, а при острой дыхательной недостаточности — ис-
кусственная вентиляция легких;
- ни в коем случае не присаживать пострадавшего, т.к. в условиях спинального шока
может развиться коллапс за счет перемещения и депонирования крови в дилатированных
периферических сосудах;
- обезболивание, транспортная иммобилизация, поддержание сниженного пе-
риферического сосудистого тонуса, ранняя глюкокортикоидная терапия метилпреднизо-
лоном.
Травма позвоночника без повреждения спинного мозга
Неотложная помощь:
- баралгин, 5 мл внутривенно или внутримышечно;
- кеторолак 30 мг – 1,0 внутривенно или внутримышечно;
- закись азота с кислородом в соотношении 2:1 через маску наркозного аппарата;
- шейный воротник (независимо от уровня повреждения позвоночника);
- бережное укладывание пострадавшего на носилки (это делают 3-5 человек: один
производит тракцию и незначительное разгибание позвоночника, придерживая постра-
давшего за подбородок и затылок, второй держит его за лодыжки, также производя незна-
чительную тракцию, третий поддерживает бедра и плече больного для придания позво-
ночнику положения с легким переразгибанием);
- транспортировка в травматологическое или нейрохирургическое отделение.
Травма позвоночника с повреждением спинного мозга
- исключение сопутствующей травмы (напряженный гемоторакс, пневмоторакс,
травма органов брюшной полости, внутреннее и наружное кровотечение).
При нарастающей дыхательной недостаточности вследствие напряженного
пневмоторакса:
- срочная пункция и катетеризация плевральной полости во 2-м межреберье по сред-
неключичной линии.
При нарастающей острой дыхательной недостаточности вследствие гемото-
ракса:
- срочная пункция и катетеризация плевральной полости в 6-7-м межреберье по зад-
ней аксиллярной линии;
- восстановление свободной проходимости верхних дыхательных путей (по необ-
ходимости) вплоть до коникотомии и эндотрахеальной интубации.
При травме в шейном отделе позвоночника эндотрахеальную интубацию выпол-
няют крайне осторожно, не запрокидывая голову больного.
В данном случае более целесообразна коникотомия с использованием специального
коникотома.
При наличии ОДН после восстановления проходимости дыхательных путей и при
количестве дыхательных движений свыше 40-50 в 1 мин или менее 10 в 1 мин показана
искусственная вентиляция легких.
Остановить наружное кровотечение.
При продолжающемся внутреннем кровотечении и уровне АД ниже 90ммрт.
ст.:
- полиглюкин, полиионные растворы (дисоль, трисоль, хлосоль, ацесоль); скорость и
объем инфузии подбирают так, чтобы обеспечить АД на уровне 90 мм рт. ст.;
- вазопрессоры (норадреналин, мезатон и др.) — 1,0-3,0 мл в одном из плазмозаме-
щающих растворов (по уровню АД);
- метилпреднизолон внутривенно — до 30-40 мг за время оказания помощи;
- баралгин, 5 мл внутривенно;
- закись азота с кислородом в соотношении 2 :1 через маску наркозного аппарата;
- кеталар, 2 мг/кг массы тела внутривенно или 4,6 мг внутримышечно;
- седуксен (реланиум, медозолан), 0,2 мг/кг массы тела + натрия оксибутират 60-80
мг/кг массы тела внутривенно (при транспортировке больного более 2ч);
- шейный воротник (независимо от уровня повреждения позвоночника);
- бережное укладывание больного на носилки (это делают 3-5 человек);
- транспортировка пациента в многопрофильный стационар (нейрохирургическое
или реанимационное отделение) при восстановлении АД не ниже 90 мм рт. ст. и адекват-
ной вентиляции легких
Перечень основных медикаментов:
1. *Преднизолон 25 мг/мл, амп
2. *Диазепам 10 мг/2 мл; амп
3. *Декстран 70 400 мл; фл
4. *Кеторолак 1 мл/30 мг; амп
5. *Натрия оксибат 20% 5 мл, амп
Перечень дополнительных медикаментов:
1. *Эпинефрин 0,18 % 1 мл; амп
2. Норадреналин 0,2% - 1,0; амп
3. Мезатон 1% - 1,0; амп
4. *Декстран 70 200,0;
5. Полиионные растворы (дисоль, трисоль, хлосоль, ацесоль).
|
© 2012 Медресурс.Инфо. Все права защищены.
Joomla! — свободное программное обеспечение, распространяемое по лицензии GNU/GPL.
|
|
|
Статьи по скорой помощи