|
Тромбоэмболия легочной артерии |
 |
 |
 |
|
Автор: Administrator
|
|
28.05.2009 23:35 |
Тромбоэмболия легочной артерии
Цель этапа: Восстановление функции всех жизненно важных систем и органов.
Код (коды) по МКБ-10:
I26 Легочная эмболия
Включено: легочный (ая) (артерии) (вены):
- инфаркт
- тромбоз
- тромбоэмболия
Исключено: осложняющая:
- аборт (O03-O07),
внематочную или молярную беременность (O00-O07, O08.2)
- беременность, роды и послеродовой период (O88.-)
Определение: Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - внезапная закупорка основно-
го ствола или ветвей легочной артерии эмболом (тромбом) с последующим прекращением
кровоснабжения легочной паренхимы.
Классификация (Ю.В. Аншелевич, Т.А. Сорокина, 1983) по вариантам развития:
1. Острая форма: внезапное начало с болью за грудиной, одышкой, падением арте-
риального давления, признаками острого легочного сердца.
2. Подострая форма: прогрессирующая дыхательная и правожелудочковая недоста-
точность и признаки инфаркта легкого, кровохарканье.
3. Рецидивирующая форма: повторные эпизоды одышки, обмороки, признаки ин-
фаркта легкого.
По степени окклюзии легочной артерии:
1. Небольшая – менее 30% общей площади сечения сосудистого русла (одышка, та-
хипноэ, головокружение, чувство страха).
2. Умеренная – 30-50% (боль в груди, тахикардия снижение артериального давле-
ния, резкая слабость, признаки инфаркта легкого, кашель, кровохарканье).
3. Массивная – более 50% (острая правожелудочковая недостаточность, обструк-
тивный шок, набухание шейных вен).
4. Сверхмассивная – более 70% (внезапная потеря сознания, диффузный цианоз
верхней половины тела, остановка кровообращения, судороги, остановка дыхания).
Наиболее частые источники:
- тромбы из вен нижних конечностей (в основном подвздошно-бедренный сегмент –
90%) и глубоких вен малого таза; Тромбоз глубоких вен голени осложняется ТЭЛА лишь
в 5%, тромбоз поверхностных вен практически не осложняется ТЭЛА.
- тромбы из правых отделов сердца.
Факторы риска:
- пожилой и старческий возраст;
- гиподинамия,
- иммобилизация нижней конечности в течение последних 12 недель или её паралич;
- постельный режим более 3 дней;
- перенесенные операции (особенно на органах таза, живота и нижних конечностей),
переломы нижних конечностей;
- злокачественные новообразования;
- ожирение;
- варикозная болезнь;
- беременность, ранний послеродовый период и оперативное родоразрешение;
- сердечная недостаточность, клапанный порок сердца;
- мерцательная аритмия;
- сепсис;
- нефротический синдром;
- применение пероральных контрацептивов, диуретиков в высоких дозах, замести-
тельная гормональная терапия;
- инфаркт миокарда;
- инсульт;
- гепарининдуцированная тромбоцитопения;
- эритремия;
- системная красная волчанка;
- наследственные факторы - дефицит антитромбина III, протеинов С и S, дисфибри-
ногенемия.
Критерии диагностики:
ТЭЛА сопровождается выраженными кардиореспираторными нарушениями, а при
окклюзии мелких ветвей – геморрагическим уплотнением легочной паренхимы (часто с
последующим некрозом), называемым инфарктом легкого.
При ТЭЛА наблюдается:
•?внезапная одышка (ортопноэ нехарактерно);
•?страх;
•?резкая слабость, головокружение.
При развитии инфаркта легкого – кашель, боль в груди (чаще связанная с актом
дыхания при возникновении фибринозного плеврита), кровохарканье.
При осмотре определяется:
•?Набухание и пульсация шейных вен;
•?Расширение границ сердца вправо;
•?Эпигастральная пульсация, усиливающаяся на вдохе;
•?Акцент и раздвоение II тона на легочной артерии;
•?Ослабленное дыхание и/или мелкопузырчатые хрипы на ограниченном участке,
возможны сухие хрипы;
•?Шум трения плевры;
•?Увеличение печени;
•?Цианоз различной выраженности;
•?Гипертермия (даже при коллапсе) выше 37,8°С (постоянная) на 2-3 сутки;
•?Тахипноэ более 20 в минуту;
•?Боль в груди;
•?Кашель (в отсутствие ХОБЛ непродуктивный);
•?Тахикардия более 100 в минуту;
•?Кровохарканье (обычно прожилки крови в мокроте);
•?Повышение альвеолярно-артериальной разницы (рО2).
Критерии вероятности тромбоза глубоких вен:
•?Рак (легкого, предстательной __________железы, поджелудочной железы), диагностированный
в предыдущие 6 мес;
•?Иммобилизация нижней конечности в результате паралича или гипсовой повязкой;
•?Отек голени и бедра;
•?Постельный режим более 3 дней или операция в предыдущие 4-6 нед;
•?Местная болезненность при пальпации в проекции глубоких вен;
•?Односторонний отек голени более чем на 3 см;
•?Односторонние ограниченные отеки;
•?Расширенные поверхностные вены.
Вероятность ТЭЛА:
•?При наличии 3 и более перечисленных признаков – высокая;
•?2 признаков – умеренная;
•?Менее 2 признаков – низкая или альтернативный диагноз.
Объективное обследование:
Электрокардиографическая диагностика ТЭЛА:
•?P-pulmonale (перегрузка правого предсердия);
•?Поворот электрической оси сердца вправо (синдром Мак-Джина-Уайта – глубокий
зубец S в I стандартном отведении, глубокий зубец Q и отрицательный зубец T в III отве-
дении);
•?Смещение переходной зоны влево;
•?Перегрузка правого предсердия;
•?Острое развитие полной блокады правой ветви пучка Гиса;
•?Инфарктоподобные изменения – элевация ST в отведениях II III aVF и/или подъем
ST в V1-4 (в отличие от инфаркта миокарда для ТЭЛА не характерны реципрокные изме-
нения);
•?Инверсия Т в правых (V1-3) грудных отведениях;
В 20% случаев ТЭЛА не вызывает изменений на ЭКГ.
Дифференциальная диагностика ТЭЛА, сердечной и бронхиальной астмы
Признак ТЭЛА Сердечная астма Бронхиальная астма
Анамнез Тромбофлебит, дли-
тельная иммобилиза-
ция, хирургическое
вмешательство
Заболевания сердца,
артериальная гипер-
тензия, хроническая
сердечная недоста-
точность
Заболевания легких,
астматический брон-
хит
Внешний вид Резкий цианоз кожи
верхней половины те-
ла
Акроцианоз, гипер-
гидратация тканей
Разлитой цианоз, ги-
погидратация тканей
Кисти и стопы Холодный Чаще холодные Теплые
Положение в по-
стели
Сидя или лежа Только сидя Сидя или стоя с упо-
ром на руки
Характер одыш-
ки
Инспираторная, «не
надышаться»
Инспираторная, «не
надышаться»
Экспираторная, «не
выдохнуть»
Аускультативная
__________картина
Акцент и расщепле-
ние II тона над легоч-
ной артерией
Влажные хрипы Сухие свистящие
хрипы, выдох удли-
нен
Мокрота В поздние сроки, из-
редка с кровью
Обильная, пенистая.
Отходит при ухудше-
нии состояния
Скудная, стекловид-
ная. Отходит при
улучшении состояния
Артериальное
давление
Раннее снижение,
вплоть до шока
Может быть повыше-
но
Часто повышено
Применение
нитроглицерина
Противопоказано Явно улучшает со-
стояние
Не изменяет состоя-
ние
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
1. Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания (та-
хипноэ более 20 в мин) и кровообращения.
2. Положение больного: чаще горизонтальное, без стремления занять более возвы-
шенное положение или сесть.
3. Определение признаков легочной гипертензии и острого легочного сердца: набу-
хание и пульсация шейных вен; расширение границ сердца вправо; эпигастральная пуль-
сация, усиливающаяся на вдохе; акцент и раздвоение II тона на легочной артерии; увели-
чение печени.
4. Исследование пульса, измерение частоты сердечных сокращений, измерение арте-
риального давления: возможна тахикардия, аритмия, гипотония.
5. Аускультация легких: ослабленное дыхание и/или мелкопузырчатые хрипы на ог-
раниченном участке, возможны сухие хрипы.
6. Уточнение наличия сочетанных симптомов: боли в груди, кашля и кровохарканья,
гипертермии.
7. Осмотр нижних конечностей для выявления признаков флеботромбоза и тром-
бофлебита: асимметричный отек нижней конечности; асимметрия окружности голени и
бедра на уровне 15 см над наколенником; изменение цвета кожных покровов (покрасне-
ние, усиление рисунка подкожных вен); болезненность при пальпации по ходу вен; болез-
ненность и уплотнение икроножных мышц.
8. Регистрация ЭКГ – острое появление типичных ЭКГ-признаков ТЭЛА.
Тактика оказания медицинской помощи:
Неотложная помощь:
1. При подозрении на ТЭЛА во всех случаях проводят антикоагулянтную терапию:
- гепарин 5 000 МЕ внутривенно струйно
- варфарин 2,5 мг, или ацетилсалициловая кислота 160-325 мг внутрь, разжевать.
2. Обязательное проведение тромболитической терапии:
- после внутривенного струйного введения 60-90 мг преднизолона — стрепто-
киназа 250 000 МЕ внутривенно капельно в течение 30 мин, затем 1 250 000 МЕ капельно
со скоростью 100 000 МЕ/ч.
- алтеплаза (актилизе) 15 мг в/в болюсно, затем 0,75 мг/кг в течение 30 мин, затем 0,5
мг/кг в течение 60 мин.
3. При прекращении кровообращения проводят сердечно-легочную реанимацию.
4. Коррекция гипоксии – длительная оксигенотерапия.
5. Купирование болевого синдрома:
- при выраженном болевом синдроме – наркотические анальгетики (снижают дав-
ление в малом круге кровообращения и уменьшают одышку) - морфин 1 мл 1% раствора
(10 мг) на 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия внутривенно дробно по 4-10 мл каждые 5-
10 мин до устранения болевого синдрома и одышки; или фентанил 1-2 мл 0,005% рас-
твора (0,05-0,1 мг) в сочетании с 1-2 мл 0,25% раствора дроперидола (при систолическом
артериальном давлении ниже 90 мм рт.ст. дроперидол не вводится!);
- при инфарктной пневмонии (боль в грудной клетке связана с дыханием, кашлем,
положением тела) – ненаркотические анальгетики – кеторолак внутривенно 30 мг (1,0 мл),
дозу необходимо вводить не менее чем за 15 секунд.
6. При острой правожелудочковой недостаточности, артериальной гипотензии и
шока:
- введение допамина только внутривенно капельно 100-250 мкг/мин (1,5 – 3,5
мкг/кг/мин) (400 мг допамина на 250 мл 0,9% раствора хлорида натрия). Начало терапев-
тического эффекта при внутривенном введении в течение 5 минут, продолжительность –
10 минут;
- пентакрахмал 400 мл внутривенно капельно со скоростью 1 мл/мин.
7. При развитии бронхоспазма:
- ингаляционное введение ?2-адреномиметиков – сальбутамол 2,5 мг через небулай-
зер в течение 5-10 минут. При неудовлетворительном эффекте через 20 минут ингаляцию
повторить; или
- внутривенно медленно 2,4% раствора аминофиллина 1,0 мл (не более 10,0 мл) на 20
мл изотонического раствора натрия хлорида. Допустимо введение аминофиллина только
при стабильном систолическом артериальном давлении > 100 мм рт.ст., исключении ин-
фаркта миокарда, отсутствии эпилепсии, тяжелой артериальной гипертензии и пароксиз-
мальной тахикардии.
8. Обязательный постоянный контроль показателей гемодинамики и сатура-
ции!
Показания к экстренной госпитализации: при подозрении на ТЭЛА всех больных
госпитализируют в реанимационное отделение или по возможности в стационар, имею-
щий отделение сосудистой хирургии. Транспортировка лежа на носилках с приподнятым
головным концом, предпочтительно на реанимобиле.
Перечень основных медикаментов:
1. *Гепарин 5000 ЕД, амп
2. *Стрептокиназа 1500000 МЕ, фл
3. *Варфарин 2,5 мг, табл
4. *Преднизолон 30 мг, амп
5. *Натрия хлорид 0,9% - 400,0 мл, фл
6. *Допамин 0,5% - 5,0 мл, амп
7. *Кислород, м3
8. *Пентакрахмал 500,0 мл, фл
9. *Кеторолак 30 мг – 1,0 мл, амп
10. *Морфин 1% - 1,0 мл, амп
11. *Сальбутамол 0,1 мг в дозе, ингалятор 200 доз, неб
12. *Натрия хлорид 0,9% - 5,0 мл, амп
Перечень дополнительных медикаментов:
1. *Кислота ацетилсалициловая 500 мг, табл
2. *Аминофиллин 2,4% - 5,0 мл, амп
3. *Фентанил 0,005% - 2,0 мл, амп
4. *Дроперидол 25 мг – 10,0 мл, фл
Критерии перевода на следующий этап лечения: стабилизация состояния больного.
|
© 2012 Медресурс.Инфо. Все права защищены.
Joomla! — свободное программное обеспечение, распространяемое по лицензии GNU/GPL.
|
|
|
Статьи по скорой помощи