|
Автор: Administrator
|
|
29.05.2009 21:11 |
АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ- хроническое заболевание слизистой оболочки носа, в основе которого лежит Ig E-опосредованное аллергическое воспаление, обусловленное воздействием различных аллергенов и проявляющееся тетрадой симптомов в виде ринореи, заложенности носа, чихания и зуда в носовой полости.
Эпидемиология АР
Частота заболеваемости аллергическим
ринитом среди детей в мире достигает 40%
В Казахстане частота АР:
1990-й год – 6% взрослых и 9% детей
1999-й год – 8% взрослых и 11% детей
2004-й год – 9% взрослых и 14% детей
В каком возрасте?
Симптомы аллергического ринита возникают в среднем в возрасте 10 лет.
Однако в эпид.исследовании, проведенном в Аризоне (Tyeson Children’s Respiratory Study), у 42% детей с аллергическим ринитом он был диагностирован в первые 6 лет жизни.
Более того, у половины из этих детей симптомы развились в течение первого года жизни.
Фактически у 80% людей, страдающих аллергическим ринитом, он проявляется до 20-летнего возраста.
Замечания по классификации
Аллергический ринит: тетрада + указание в анамнезе на «причинный фактор» или его выявление в кожных пробах;
NARES (Не Аллергический Респираторный Эозинофильный Синдром): тетрада (+) более 5% эозинофилов в риноцитограмме, но нет положительных кожных проб. NB! По данным Розенсона Р.И. и соавт., NARES нередко предшествует развитию «аспириновой триады»;
Вазомоторный ринит: тетрада у больного без анамнеза, без (+) кожных проб, без назальной эозинофилии. Обратите внимание на то, что САМ ТЕРМИН изменен: вместо слова «вазомоторный» предлагается использование «идиопатический».
Классификация АР:
Сезонные аллергические риниты (САР)
Круглогодичные аллергические риниты (КАР)
Сезонный аллергический ринит (САР)
САР- связан с воздействием двух основных групп аллергенов:
пыльцы деревьев, злаковых трав и сорных трав
спор плесневых грибов (вегетирующих, как правило, на растениях).
Заболевание характеризуется строгой сезонностью.
Симптомы рецидивируют из года в год в одно и то же время, связанное с периодом цветения определенных видов растений.
Интенсивность симптомов зависит от концентрации пыльцы в воздухе. У чувствительных пациентов симптомы могут появляться и при ее низкой концентрации.
По окончании сезона цветения симптомы исчезают.
Основные пики манифестации симптомов САР
Первый пик регистрируется в марте-апреле в период цветения деревьев (березы, ольхи, орешника, дуба и др.)
Второй пик приходится на май-июнь, в этот период цветут злаковые травы (ежи, тимофеевки, овсяницы и др.)
Третий пик самый длинный начинается обычно в июле и до конца октября, связан с сорными травами (полыни, лебеды, подорожника)
В настоящее время выделены виды пыльцы с высокой аллергенностью (сорные травы) и очень низкой аллергенностью (пыльцы сосны)
Зерна пыльцы растений проникают через слизистую уже через 30 сек.
Круглогодичный аллергический ринит (КАР)
КАР -связан с воздействием :
ингаляционных аллергенов жилища,
клещей домашней пыли и аллергенов домашних животных,
тараканов и др.
Заболевание характеризуется периодической или постоянной симптоматикой без выраженных сезонных колебаний на протяжении всего года.
Отмечается высокая чувствительность к неспецифическим раздражителям (табачный дым, холодный воздух, химические поллютанты диоксид серы, озон, угарный газ, диоксид азота).
Термин «круглогодичный аллергический ринит» применим только к случаям с доказанной аллергической этиологией.
Согласно рекомендациям ВОЗ (ARIA, 2001)
интермиттирующий АР
персистирующий АР
Это обусловлено тем, что в некоторых регионах пыльца растений и споры плесени являются круглогодичными аллергенами, или имеется поливалентная сенсибилизация
К интермиттирующему АР относятся случаи заболевания, характеризующиеся периодически возникающими, резкими или кратковременными симптомами, длящимися менее 4 дней в неделю при САР или менее 1 мес при КАР.
Персистирующий АР характеризуется более частым появлением симптомов, а именно: более 4 дней в неделю при САР или более 1 мес при КАР.
Легкое течение АР характеризуется ограниченным количеством симптомов, которые не мешают каждый день вести нормальный образ жизни и/или не приводят к нарушению сна.
При средней степени тяжести симптомы умеренно выражены, мешают привычной деятельности и/или нарушают сон.
Тяжелое течение характеризуется выраженными мучительными симптомами, из-за которых пациент не может справиться со своими повседневными обязанностями, у него существенно нарушен сон.
Патогенез аллергического ринита
Ранняя фаза аллергической реакции происходит в течение нескольких минут после воздействия аллергена – связывание аллергена со специфическими IgЕ, фиксированными на тучных клетках, приводит к активации этих клеток и выделению ими медиаторов воспаления
Поздняя фаза аллергической реакции разворачивается через 4–6 ч после экспозиции аллергена.
Клинические проявления АР
Основные клинические симптомы АР:
ринорея (водянистые выделения из носа);
чихание – нередко приступообразное, чаще в утренние часы, пароксизмы чихания могут возникать спонтанно;
зуд, реже – чувство жжения в носу (иногда сопровождается зудом неба и глотки). Зуд носа может проявляться характерным симптомом – «аллергическим салютом» (постоянное почесывание кончика носа с помощью ладони движением снизу вверх), в результате чего у части детей появляется поперечная носовая складка, расчесы, царапины на носу;
заложенность носа, характерное дыхание ртом, сопение, храп, изменение голоса;
снижение обоняния.
Дополнительные симптомы АР
раздражение, отечность, гиперемия кожи над верхней губой и крыльев носа;
носовые кровотечения вследствие форсированного сморкания и ковыряния в носу;
боль в горле, покашливание (проявления сопутствующего аллергического фарингита, ларингита);
боль и треск в ушах, особенно при глотании; нарушение слуха (проявления аллергического тубоотита).
Общие неспецифические симптомы, наблюдаемые при АР:
слабость, недомогание, раздражительность;
головная боль, повышенная утомляемость, нарушение концентрации внимания;
потеря аппетита, иногда тошнота, чувство дискомфорта в области живота (вследствие проглатывания большого количества слизи или
при сопутствующих аллергических заболеваниях);
нарушение сна, подавленное настроение;
повышение температуры (крайне редко).
Клиника АР: глазные симптомы
Аллергические синяки;
Симптом Денни-Моргана;
Симптом Черни: длинные ресницы;
Возрастные особенности аллергического ринита у детей
До 3-летнего возраста превалируют заложенность носа с отеком слизистой оболочки и слизистыми выделениями, наблюдается отек кончика носа; чихание, зуд и приступообразная ринорея менее характерны.
Симптомы АР у детей младшего возраста сопровождаются «аллергическим тиком» – они морщат нос, старшие дети попеременно прижимают и опускают кончик носа или поднимают его ладонью кверху («аллергический салют»).
Диагностика аллергического ринита
Анамнез заболевания и наследственность;
Осмотр: характерные признаки аллергического ринита: «аллергический салют», «аллергические круги», постоянно открытый рот, «шмыганье носом», покраснение кожи вокруг крыльев носа;
Кожные пробы для выявления причинно-значимых аллергенов;
Исследование уровней общего и специфических IgE в сыворотке крови. Наличие их высоких уровней также верифицирует диагноз АР;
Исследование периферической крови;
Цитологическое исследование секрета полости носа: обнаружение эозинофилов, тучных клеток, плазматических клеток;
Риноскопия: учитываются цвет, отечность слизистой оболочки, характер выделений, наличие искривления носовой перегородки, назальных полипов, определение ширины просвета носа. В отдельных случаях необходима эндоскопия или компьютерная томография для уточнения наличия и характера пороков развития или патологии околоносовых пазух.
Дополнительные проявления со стороны носа:
- изменения окраски слизистой: от цианотичной до бледно-серой.
NB! Если слизистая КРАСНОГО ЦВЕТА, то это признак ВОСПАЛЕНИЯ
ДИАГНОСТИКА АР: Алгоритм
ЛЕЧЕНИЕ АР:
выявление и устранение аллергенов и триггеров
фармакотерапия
СИТ
ЛЕЧЕНИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА
Элиминационные мероприятия являются базисными при терапии АР
накрыть матрасы, подушки и одеяла чехлами, материал которых не пропускает аллергены;
поменять старые подушки и одеяла на синтепоновые;
постельное белье стирать в горячей (не ниже 70°С) воде не реже 2 раз в неделю;
поддерживать в квартире влажность не выше 50%;
убрать ковровые покрытия, прежде всего в спальне ребенка;
не укладывать спать на мягкой мебели;
убрать из комнаты ребенка «вещи-пылесборники», в том числе книги, мягкие детские игрушки;
проводить влажную уборку не реже 1 раза в неделю.
Больным, страдающим гиперчувствительностью к пыльцевым аллергенам
уменьшить время пребывания вне помещения;
ограничить или исключить выезды на природу, на дачу;
занавесить форточки марлей, которую необходимо регулярно смачивать;
не открывать окна при поездке в автомобиле;
ежедневно проводить влажную уборку помещения;
исключить употребление в пищу продуктов растительного происхождения, вызывающих перекрестные аллергические реакции с аллергенами деревьев и трав.
Фармакотерапия АР
антигистаминные препараты (системного и местного действия);
стабилизаторы мембран тучных клеток (системного и местного действия);
глюкокортикостероидные препараты (местного и системного действия);
сосудосуживающие препараты (местного и системного действия).
антихолинергические средства (топического действия)
аллерген-специфическая иммунотерапия
Кромоны (препараты кромогликата натрия)
Ломузол (доз. носовой спрей, 1 доза - 2,6 мг кромогликата натрия)
Кромогексал (доз. аэрозоль, 1 доза - 2,8 мг кромогликата натрия)
Кромоглин (доз. носовой спрей, 1 доза - 2,8 мг кромогликата натрия)
Кромосол (доз. аэрозоль, 1 доза - 2,8 мг кромогликата натрия)
Ифирал (капли в нос, 1 капля – 1мг)
При АР назначают в дозе по 2 мг 4 раза в сутки.
При КАР не менее 3 мес (от 3 до 6 мес).
При САР за 3-4 нед до цветения и весь период
Кромоны для лечения АРК
Оптикорм (глазные капли, 1 кап –1 мг)
Кромогексал (глазные капли, 1 кап –1 мг)
Хай-кром (глазные капли, 1 кап –1 мг)
Ифирал (глазные капли, 1 кап –1 мг)
При АРК закапывают по 2 мг в каждый глаз 4 раза в сутки, за 3-4 нед до цветения и весь период
Лодоксамид
Препарат применяют в виде 0,1% р-ра назначают старше 2 лет
По 1-2 кап 4 раза в сутки
макс. продолжительность 3 мес.
Для профилактики АРК
Антигистаминные препараты местного действия
аллергодил (азеластин)
назальный спрей, старше 6 лет по 1 впр. 2 раза в день от 2, 4 недели
глазные капли 0,5% по 1 кап 2 р/д
гистимет (левокабастин)
-назальный спрей старше 6 лет по 1 впр. 2 раза в день, 10 дней
Антигистаминные средства с деконгестантным эффектом
Виброцил (капли, спрей, гель)
- Капли в нос (разовая доза - до 1 года- 1 капля,от 1 года до 6 лет- составляет 1–2 капли, старше 6 лет — 3–4 капли)
- Спрей назальный (старше 6 лет и взрослым назначают по 1–2 впр. 3–4 раза в день
- Гель назальный ( старше 6 лет и взрослым гель вводят в каждый носовой ход как можно глубже 3–4 раза в день)
Динаф (димедрол и нафтизин) по 1 кап 3 р/д
Не более 5-7 дней
Топические кортикостероиды
Антихолинергические препараты
Ипратропиум бромид (1 доза –20 мкг), по 1 дозе 2-3 раза в день, до 4-8 недель
Увлажняющие средства
Аква-Марис -назальный спрей, содержащий изотонический очищенный и стерилизованный раствор воды Адриатического моря,
для орошения полости носа - 6-8 раз в сутки, по 1-2 дозы
- снижает интенсивность зуда, ринореи, ослабляет блокаду носа (особенно при круглогодичном АР).
Увлажняющие средства
Салин - увлажняющий спрей для носа.Активным веществом которого является натрия хлорид (0,65%). Салин эффективно увлажняет слизистую оболочку носа, разжижает густую слизь, размягчает сухие корочки в носу и способствует их легкому удалению.
Распыляется внутрь полости носа путем быстрого нажатия на упругий корпус флакона. При распылении не запрокидывать голову и не переворачивать флакон. Через 2-3 минуты после впрыскивания освободить полость носа.
Детям применять по одному, взрослым - по два распыления в каждую ноздрю 3-4 раза в сутки.
Деконгестанты при АР
Короткого действия (длительность 4-6 ч)Нафазолин (САНОРИН)ТетрагидрозолинФенилэфринЭфедринЭпинефрин
Среднепродожительного действия (8-10 ч)Ксилометазолин (ГАЛАЗОЛИН, ДЛЯНОС, КСИЛЕН, КСИЛОМЕТАЗОЛИН, КСИМЕЛИН, ОЛИНТ, ОТРИВИН)
Длительного действия (более 10 ч)Оксиметазолин (АФРИН, НАЗОЛ, НАЗИВИН)
Сосудосуживающие капли
Називин
Дети 0-2 лет: 0,01% (Називин);
Дети 2-6 лет: 0,025% (Називин);
Дети 6-12 лет: 0,05% (Длянос, Отривин, Галазолин, Санорин, Називин);
Дети старше 12 лет: 0,1% растворы тех же средств;
Назол, Назол Адванс назальный спрей (оксиметазолина гидрохлорид 0.05%), действие а начинается уже ч\з 5-10 минут и длится в течение 10-12 часов.
Взрослым и детям старше 12 лет произвести по 2-впрыскивания в каждый носовой ход.
Повторять впрыскивания не ранее, чем через 12 часов.
Детям от 6 - 12 лет по 1 впрыскиванию каждые 12 часов.
Продолжительность лечения составляет не более 3 дней.
Деконгестанты при АРК
Африн
Визин
Средства с сосудосуживающим и противоаллергическим дей-м
Санорин-аналергин
Сперсаллерг (старше 2 лет, по 1 кап 2-3 раза в день)
Увлажняющие средства
Лакрисин
Слеза натуральная
Антилейкотриены
Монтелукаст (дети 6—14 лет: 5 мг 1 раз в сутки на ночь, > 15 лет и взрослые: 10 мг 1 раз в сутки на ночь)
Зифирлукаст (Сингулар) табл. 10 мг в день, курс лечения 6-12 недель
Анти-Ig E препараты
Омализумаб (состоит из неафилактогенных антител, которые связывают циркулирующие в крови IgE) 1 раз в 2 недели п/к (доза зависит от содержания Ig E)
Характеристика топических препаратов для медикаментозного лечения АР
КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИГИСТАМИННЫХ ПРЕПАРАТОВ (Н1 - БЛОКАТОРОВ)
Специфическая иммунотерапия
Иммунотерапия – особый и ответственный раздел терапии аллергических заболеваний у детей. Современные виды специфической вакцинации аллергии (СВА) используют стандартные аллергены, Положительные результаты СВА аллергоидами у детей составляют до 90% при поллинозе Современная СВА по значимости выходит на первое место в терапии аллергических заболеваний верхних дыхательных путей у детей, так как начатая на ранних стадиях, она способна принципиально изменить характер иммунного реагирования.
|
|
Обновлено 29.05.2009 21:14 |
© 2012 Медресурс.Инфо. Все права защищены.
Joomla! — свободное программное обеспечение, распространяемое по лицензии GNU/GPL.
|
|
|
