|
Хронические гастрит, дуоденит и гастродуоденит |
 |
 |
 |
|
Автор: Administrator
|
|
29.05.2009 21:16 |
Хронические гастрит, дуоденит и гастродуоденит характеризуется хронической воспалительной структурной перестройкой слизистой оболочки желудка (гастрит), двенадцатиперстной кишки (дуоденит) либо сочетанным их поражением (гастродуоденит).
Заболевания сопровождаются нарушением процессов физиологических регенерации и пролиферации со склонностью к прогрессированию, различными секреторными и моторно-эвакуаторными нарушениями, лежащими в основе расстройств пищеварения и обмена веществ.
Эпидемиология.
Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки занимают первое место среди болезней органов пищеварения в детском возрасте.
Хронический гастрит (гастродуоденит) наблюдает с частотой 2-20% в общей популяции детей школьного возраста и у 20-50% детей и подростков, предъявляющих жалобы на боли в животе.
Эндогенные факторы ХГ
• HP-инфекция • рефлюксы желчи в желудок • Эндокринные расстройства
Этиология и патогенез
. В 1983 г. Дж. Уоррен и Б. Маршалл (Австралия) выделили из слизистой оболочки желудка спиралевидные бактерии, названные в последующем Helicobacter pylori (H. pylori), и обосновали их роль в возникновении хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки – хронического гастрита (гастродуоденита) и язвенной болезни.
H. Pylori является истинным патогенном, поскольку вызывает воспаление.
Патогенность обеспечивается:
высокой подвижностью
способностью быстро проникать ч/з желудочную слизь и располагаться на поверхности СОЖ
высокая адгезивная способность к клеткам эпителия СОЖ
способностью продуцировать и высвобождать большое кол-во ферментов (уреаза, каталаза, муциназа, липаза, фосфолипаза и гемолизины) и токсинов.
При длительном взаимодействии H. pylori со слизистой оболочкой желудка развивается ее атрофия.
Дальнейшие изменения слизистой оболочки могут привести к развитию злокачественных новообразований: в 1994 году H. pylori был признан канцерогеном 1 класса.
В настоящее время известно более 19 видов представителей рода Helicobacter.
Заражение происходит орально-оральным или фекально-оральным путем.
В редких случаях возможно заражение при инструментальном обследовании и через предметы домашнего обихода (зубные щётки, посуду и др.).
Хронический гастрит и гастродуоденит – полиэтиологичные заболевания и связаны не только с H. Pylori.
Экзогенные факторы риска возникновение ХГ
• алиментарные - пища “в сухомятку”, злоупотребление острой и жареной пищей, дефицит белка и витаминов в рационе, употребление пищевых добавок, нарушение ритма питания и др.
• психоэмоциональный фактор - стрессы, депрессия
• экологические факторы: состояние атмосферы, наличие нитратов в пище, плохое качество питьевой воды
• медикаменты –нестероидные противовосп. препараты вредные привычки - курение, алкоголь
• паразитарные инфекции (в особенности лямблиоз)
• пищевая аллергия и непереносимость определенных пищевых продуктов
• неудовлетворительное состояние зубочелюстной системы
• гормональные дисфункции
Классификация гастрита
I. Морфологическая часть:
Диагноз, основанный на эндоскопическом исследовании: а) эритематозный (поверхностный), эрозивный, гемморагический; б) атрофический (умеренный, выраженный); в) гиперпластический
Диагноз, основанный на гистологическом исследовании СОЖ: а) воспаление с эрозиями, кровоизлияниями б)атрофический (умеренный, выраженный) в)нарушение клеточного обновления-метаплазия эпителия
II. Этиологическая часть:
Аутоиммунный (тип А)
H. pylori- ассоциированный гастрит (тип В)
Реактивный (тип С)
III. Топографическая часть:
Антральный
Фундальный
Тотальный (пангастрит)
IV. Активность процесса:
1. Отсутствует 2. Умеренная 3. Выраженная
Сиднейская классификация
Гастрит типа А (эндогенный, аутоимунный гастрит)
Эндогенный гастрит возникает вследствие выработки аутоантител к обкладочным клеткам желудка. У детей встречается редко 1-3% от всех случаев гастрита. Для данного варианта гастрита характерны первичные атрофические изменения локализованные в дне и теле желудка, снижение желудочной секреции, повышение содержимого гастрина в крови.
Гастрит типа Б
HP - ассоциированный гастрит. У детей эта форма гастрита составляет 80-85% всей гастродуоденальной патологии. Доказано, что в основе патогенеза хронического гастрита типа В лежит персистирующая инфекция HP, что подтверждается тем, что этот микроорганизм находят в пилорическом отделе у подавляющего большинства больных
Гастрит типа С (реактивный, химический гастрит, рефлюкс-гастрит)
Определяющую роль в патогенезе гастрита С играет дуоденогастральный рефлюкс с забросом желчных кислот, нарушающих СОЖ и повреждающих эпителий (рефлюкс-гастрит). Среди других причин этого варианту гастрита ведущее место занимают НПВС (ацетилсалициловая кислота и др). Вследствие антипростогландинового влияния НПВС блокируется выработка бикарбонатов и слизи последующим образованием эрозий, нарушением микроциркуляции.
Клинические особенности в зависимости от локализации
Хронический фундальный гастрит характеризуется чувством тяжести, распирания в эпигастральной области после еды, тошнотой, отрыжкой воздухом, появлением ранних (возниающих сразу после еды) болей в животе. Боли не очень интенсивные, тупые, локализуются в эпигастральной области. У некоторых детей отмечают метеоризм, склонность к послаблению стула.
- При антральном гастрите боли в животе поздние (возникают через 1-1,5 ч после еды или натощак), интенсивные, приступообразные, колющие, локализуются в пилородуоденальной зоне и/или левом подреберье. Отмечают склонность к запорам.
- Пангастрит отличается сочетанием как ранних, так поздних болей.
- Если у детей есть эрозивные изменения слизистой оболочки желудка, болевой и диспептический синдромы выражены интенсивно.
- Хроническому дуодениту свойственны ноющие, реже схватко-образные боли, возникающие через 1,5-2 ч после приема пищи. Они сопровождаются ощущением тошноты, усиленным слюнотечением.
Классификация хронического гастродуоденита
I. По происхождению: первичный, вторичный
II. По распространенности патологического процесса:
1.Гастрит: ограниченный (антральный, фундальный), распространенный (пангастрит)
2.Дуоденит: ограниченный (бульбит), распространенный
III. По морфологическим формами поражения желудка и 12-перстной кишки:
Эндоскопически: поверхностный, гипертрофический, эрозивный, геморрагический, субатрофический, смешанный
Гистологически: поверхностный, диффузный (без атрофии, субатрофический, атрофический).
IV. По характеру кислотообразующей и секреторной функции желудка: с повышенной функцией, с сохраненной функцией, с пониженной функцией.
V. Дуоденогастральный рефлюкс (есть, нет)
VI. Фазы заболевания: обострение, неполная клиническая ремиссия, полная клиническая ремиссия, клинико-эндоскопически-морфологическая ремиссия (выздоровление)
Клиника гастродуоденита
Чаще отмечают поздние боли, реже – ранние или сочетанные.
Болевой синдром, как правило, более выражен, чем при изолированном гастрите или дуодените.
Боли возникают утром натощак, днем, но могут быть и ночными.
Болезненность при пальпации одновременно определяют в эпигастральной области, пилородуодельной зоне, правом и левом подреберьях.
Для гастрита (гастродуоденита) характерно циклическое течение заболевания.
Обострения чаще возникают весной и осенью, связаны со стрессовыми ситуациями, перегрузкой в школе, нарушениями питания.
Общая симптоматика
Из общих симптомов при хроническом гастродуодените (дуодените, чуть реже – при изолированном гастрите) могут быть общее недомогание, головная боль, потливость, сонливость, слабость, колебание АД, нарушения сна, повышенная утомляемость. Нейровегетативные и психоэмоциональные расстройства связаны с нарушением эндокринной функции двенадцатиперстной кишки и висцеральными рефлексами
Классификация язвенной болезни
I. По локализации:
1. Желудок 2. 12-перстная кишка (бульбарный, постбульбарный отдел) 3. двойная локализация (желудок+12-перстная кишка)
II. По течению:
1. Впервые выявленная 2. Редко рецидивирующая (ремиссия более 3 лет) 3. Часто рецидивирующая (ремиссия менее 3 лет) 4. Непрерывно-рецидивирующая (ремиссии менее 1 года)
III. По форме: 1. Неосложненная 2. Осложненная: кровотечение, пенетрация, перфорация, стеноз привратника, перивисцерит.
IV. По характеру кислотообразующей функции желудка: 1. С сохраненной функцией 2. С повышенной функцией 3. С пониженной функцией
V. По клинико-эндоскопической стадии:
1. «свежая язва» 2. Начало эпителизации язвенного дефекта 3. Заживление язвенного дефекта слизистой оболочки (рубец, без рубца) 4. Клинико-эндоскопическая ремиссия
VI. По фазе заболевания: обострение, неполная клиническая ремиссия, полная клиническая ремиссия.
Диагностика.
Клинические симптомы болезни
В ранней диагностике -ФЭДГС
Методы выявления H. pylori
- инвазивные
- неинвазивные
Инвазивные методы
Инвазивные методы предусматривают проведение ФЭГДС с биопсией слизистой оболочки желудка. Для обнаружения H. Pylori в полученных образцах используют гистологический, бактериологический, иммунологические методы и ПЦР.
«Золотым стандартом» в диагностике хеликобактер-ассоциированных заболеваний признан гистологический метод.
О степени колонизации слизистой оболочки бактериями позволяют судить высокоспецифичные бактериологические методы исследования и иммуноморфологический метод идентификаций H. Pylori с помощью набора поликлональных моноспецифических сывороток.
При отсутствии других возможностей прибегают к помощи малочувствительных тестов на основе ИФА, выполняющих функцию экспресс-диагностики.
Неинвазивные методы.
Определение в крови АТ класса IgG к H. Pylori.
ПЦР для определения Аг H. Pylori в кале.
Дыхательные уреазные тесты.
Лечение.
При обострении заболевания назначают постельный режим, оказывающий как местное, так и общее влияние: ослабляются тонус и чрезмерная моторика желудка и двенадцатиперстной кишки, снижается внутрижелудочное и внутридуоденальное давление, в связи с чем уменьшается болевой синдром
Диетотерапия
Показано диетотерапия. Используют диеты №1 и 5, способствующие механическому, химическому и термическому щажению слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Продолжительность диеты №1 не должна превышать 7 дней.
Принципы антихеликобактерной терапии:
Применение высокоэффективных препаратов с антихеликобактерной направленостью (амоксициллин, кларитромицин, рокситромицин, де-нол, метронидазол, препараты нитрофуранового ряда).
Комбинация 3-4-х препаратов (тройная или квадротерапия) способна уничтожить в 80% случаях.
Применение курсов а/бактериальных препаратов не более 7 дней.
4. Использование кислотоустойчивых групп АБ, всасывание которых в присутствии де-нола или антисекреторных препаратов замедляется, обеспечивая тем самым их депонирование в желудке.
5. Назначение схем лечения с минимальной кратностью приема препаратов в течение суток
6.Обязательное исследование микрофлоры кишечника и назначение корригирующих средств на фоне проводимого АБ-го лечения и после него.
7.Учитывая семейный характер хеликобактерной инфекции, необходимо после первичной скрининг-диагностики, назначение курсов терапии всем родственникам.
8.Соблюдение индивидуальных санитарно-гигиенических норм.
При впервые выявленной инфекции, следует назначать стандартные схемы антихеликобакторных препаратов (терапия первой линии), в случае сохранения возбудителя используется терапия второй линии.
Следует помнить, что у детей до 5 лет антихеликобактерную терапию проводить нецелесообразно.
Терапия первой линии
1. Трехкомпонентная схема с препаратом висмута (курс 7 дней).
До 7 лет:
де-нол 120 мг 2 раза в день
метронидазол (трихопол) 250 мг 2 раза в день
амоксициллин 500 мг 2 раза в день
Старше 7 лет:
- де-нол 240 мг 2 раза в день
метронидазол (трихопол) 500 мг 2 раза в день
амоксициллин 1000 мг 2 раза в день
Однонедельная тройная терапия с препаратом висмута:
1. – Субцитрат висмута;
– Амоксициллин или кларитромицин;
– Нифуратель/фуразолидон.
2. – Субцитрат висмута;
– Кларитромицин;
– Амоксициллин.
2. Трехкомпонентная схема без препаратов висмута (курс 7 дней).
А) антисекреторные препараты (фамотидин, ранитидин, омепразол)+ метронидазол (или фуразолидон, или макмирор) + амоксициллин
Б) антисекреторные препараты + метронидазол (или фуразолидон, или макмирор) + макролиды (рокситромицин, кларитромицин, азитромицин)
В) антисекреторные препараты + макролиды (рокситромицин, кларитромицин, азитромицин)+амоксициллин
После курса терапии первой линии контроль за качеством эрадикации осуществляется не ранее чем через 6 нед. с помощью эндоскопических методик.
Терапия второй линии квадротерапия (курс 7 дней)
до 7 лет:
де-нол 120 мг 2 раза в день
метронидазол (трихопол) 250 мг 2 раза в день
амоксициллин 500 мг 2 раза в день
ранитидин 150 мг 2 раза в день
старше 7 лет:
- де-нол 240 мг 2 раза в день
метронидазол (трихопол) 500 мг 2 раза в день
амоксициллин 1000 мг 2 раза в день
омепразол 10 мг 2 раза в день
Омепразол 0,5 мг/кг или 20 мг 2 раза в день (утром и вечером, не позже 20.00) с обязательным 12-часовым интервалом детям старше 10 лет и по 10 мг 2 раза в день детям до 10 лет.
Амоксициллин 25/мг (максимально 1/сут) или по 0,5 г 2 раза в день в конце еды детям старше 12 лет и 20 мг/кг в 2-3 приема детям до 12 лет.
Кларитромицин 7,5 мг/кг (максимально 500 мг/сут) или по 250 мг 2 раза в день во время еды детям старше 12 лет и 7,5 мг/кг/сут детям до 12 лет.
Азитромицин 10 мг/кг (максимально 1 г/сут).
Рокситромицин 5-8 мг/кг (максимально 300 мг/сут).
·Висмута трикалия дицитрат 4 мг/кг или по 120 мг 3 раза в день за 30 мин до еды и 4-й раз – через 2 ч после еды перед сном детям старше 7 лет и по 120 мг 2 раза в день детям до 7 лет.
· Метронидазол 40 мг/кг или по 500 мг 2 раза в день в конце еды детям старше 12 лет и 7,5 мг/кг/сут детям до 12 лет.
· Ранитидин 300 мг/сут или по 300 мг 2 раза в день (утром и вечером, не позже 20.00) с обязательным 12-часовым интервалом детям старше 12 лет и 4 мг/кг детям до 12 лет.
· Фамотидин старше 12 лет по 40 мг 1 раз в день или по 20 мг 2 раза в день.
· Нифуратель 15 мг/кг или фуразолидон 20мг/кг.
Замечания по лечению
Другим препаратом из группы нитрофурановых является Макмирор (нифуратель). Этот препарат по своему действию напоминает фуразолидон, но в отличие от последнего он безопасен даже при длительном применении. Кроме того, он обладает хорошими органолептическими свойствами и при приеме не вызывает неприятных ощущений, горечи или тошноты. Период полувыведения препарата достаточно велик, что позволяет применять Макмирор 2 раза в день, как и остальные компоненты антихеликобактерной терапии.
Амоксициллин является высокоэффективным лекарственным препаратом, по отношению к H. pylori к нему практически не развивается резистентность. Однако применение этого антибиотика ограничено, с одной стороны, выраженным воздействием на микрофлору кишечника. С другой стороны, применение антибиотиков пенициллинового ряда ограничивается высокой частотой развития аллергических реакций.
Именно поэтому антибиотиками выбора при лечении H. pylori инфекции остаются макролиды. В группе макролидов для лечения заболеваний, ассоциированных с H. pylori, как препарат первого эшелона рекомендован кларитромицин. Этот препарат устойчив к действию соляной кислоты желудка, быстро всасывается в желудочно–кишечном тракте независимо от приема пищи.
Принципы лечения гастрита типа С
Показано назначение метоклопрамида (реглан, церукал) что нормализует замыкающую функцию кардии.
Метоклопрамид уменьшает также желудочно-пищеводный рефлюкс, ускоряет опорожнение желудку .
Изредка возможны побочные действия в виде гиперкинетических явлений, сонливости, шума в ушах, сухости слизистых оболочек рта.
Нормализует моторику желудка домперидон (мотилиум). Этот препарат действует мягче чем церукал, реже дает побочные эффекты. При гастроэзофагальном рефлюксе перспективно применение селективного холиномиметика цизаприда (с осторожностью применять при нарушениях со стороны проводящей системы сердца).
Мотилиум- как средство монотерапии не дает ожидаемого результата при лечении запоров у детей, но может применяться в комплексной терапии, особенно при сочетании запоров с поражениями верхнего отдела пищеварительного тракта.
Препарат назначается
- по 5—10 мг 3 раза в день (таблетки по 10 мг)
за 10—30 минут до еды, в течение 3—4 недель
Дети: 0,3 мг на кг веса тела, повторяя при необходимости три-четыре раза в день.
В последние время появились прокинетики нового поколения: координакс (цизаприд), мотилиум:
Цизаприд- выпускается в форме суспензии и в таблетках. Доза цизаприда для детей:
- с весом до 25 кг – 0,15-0,2 мг/кг, 2-3 раза в день;
- от 25 до 50 кг максимальная суточная доза 20 мг, разделенная на 2 приема
- вес более 50 кг- взрослая доза, 10 мг 3 раза в сут.
За 15-20 минут до еды.
Возможен длительный прием до 2-3 мес.
Из побочных эффектов , оказывает кардиотоксический эффект. Осторожно детям с сердечно-сосудистыми заболеваниями !!!
После отмены антисекреторных препаратов назначаются репаранты — смекта, сукральфат, ликвиритон, облепиховое масло сроком на 4-6 недель.
С целью нейтрализации агрессивного действия желчи на СОЖ назначают фосфалюгель, который кроме антацидного действия адсорбирует желчные кислоты и имеет обволакивающее действие.
Хорошим цитопротективным действием обладает сукральфат (анкрусал, вентер, ульгастран, сукрейз). Механизм действия препарата при рефлюкс-гастрите состоит в образовании комплексных соединений с белками тканей в области поврежденной слизистой оболочки.
Сукральфат адсорбирует пепсин и желчные кислоты, увеличивает стойкость слизистой оболочки к кислотно-пептическому фактору.
Цитопротекторное действие имеет диосмектит (смекта).
Сукральфат (Вентер)
Вентер таб по 500мг, назначают по 1 г 4 раза/сут или по 2 г 2 раза/ сут за 1 ч до еды и перед сном. Максимальная суточная доза препарата - 8 г.
Гастропротективный препарат
Средняя продолжительность курса лечения составляет 4-6 недель, при необходимости - до 12 недель. Таблетки проглатывают целиком, не разжевывая, запивая небольшим количеством воды
Противопоказание: детский возраст до 4 лет; кровотечения из ЖКТ
Одновременно проводится лечение сопутствующей патологии поджелудочной железы назначением ферментных препаратов.
Подросткам возможно назначить кишечные спазмолитики (дицетел, пинаверий бромид ), при запорах препараты слабительного действия (дюфалак) и прочие.
Дицетел
Таб., покр. оболочкой, 50 мг, 100 мг: 20 шт
Миотропный спазмолитик, оказывает спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру пищеварительного тракта. При проведении поддерживающей терапии назначают по 50 мг 3 раза/сут в течение 1-3 мес.
Показания
– симптоматическое лечение боли, ощущения дискомфорта и нарушения моторики при синдроме раздраженного кишечника;
– симптоматическое лечение боли, обусловленной дискинезией желчных путей;
– подготовка к проведению рентгенологического исследования толстой кишки (перед ирригоскопией).
ДЮФАЛАК. (лактулоза).
Лактулоза не расщепляется и не всасывается в тонкой кишке, в толстую кишку поступает в практически неизмененном виде. Стимулирует рост ацидофильной флоры. Назначают лактулозу в дозе от 5 до 30 мл 1-2 раза в день натощак.
|
© 2012 Медресурс.Инфо. Все права защищены.
Joomla! — свободное программное обеспечение, распространяемое по лицензии GNU/GPL.
|
|
|
