|
Лекарственные препараты,влияющие на афферентную иннервацию. |
 |
 |
 |
|
Автор: Administrator
|
|
14.06.2009 13:54 |
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ПОНИЖАЮЩИЕ
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ОКОНЧАНИЙ АФФЕРЕНТНЫХ
НЕРВОВ ИЛИ ПРЕПЯТСТВУЮЩИЕ ИХ ВОЗБУЖДЕНИЯ.
Анестезирующие лекарственные
препараты (местные анестетики).
Анестезирующие лекарственные препараты вызывают местную потерю чувствительности. В первую очередь они устраняют чувство боли, в связи с чем они используются главным образом для местного обезболивания (анестезии). При углублении анестезии выключаются температурная и другие виды чувствительности, в последнюю очередь – рецепция на прикосновение и давление.
Воздействуя на окончания чувствительных нервов и нервные волокна, анестетики препятствуют генерации и проведению возбуждения. Механизм действия анестетиков окончательно не выяснен. Считается, что они действуют на мембраны нервных волокон (очевидно, с внутренней стороны). Блок проведения по нервным волокнам, по-видимому связан с тем, что анестетики снижают проницаемость их мембран для Na+, то есть являются блокаторами Na+ – каналов. Это препятствует образованию потенциала действия и, следовательно, проведению импульсов. Имеются данные о том, что анестетики конкурируют с Са2+, участвующими в регуляции проницаемости мембран нервных волокон для Na+. Высказывается также предположение, что снижение ионной проницаемости мембран аксона может быть связано с повышением анестетиками поверхностного натяжения фосфолипидов, входящих в состав мембран. Это в свою очередь приводит к тому, что ионные каналы закрываются.
Структура большинства анестетиков содержит три основных фрагмента: ароматическую структуру – промежуточную цепочку – аминогруппу. Ароматическая структура обладает липофильностью, аминогруппа гидрофильна. Средняя часть молекулы обычно представляет собой алифатическую цепочку, построенную по типу сложных эфиров или амидов. Судя по структуре анестетиков, можно думать, что в их взаимодействии с мембраной нервных волокон участвуют как полярные (аминогруппа), так и неполярные липофильные (ароматические) группировки.
Анестетики используются для получения разных видов анестезии. Основными из них являются следующие:
? Поверхностная, или терминальная анестезия – анестетик наносится на поверхность слизистой оболочки, где он блокирует окончания чувствительных нервов; кроме того, анестетик может быть нанесён на раневую, язвенную поверхности;
? Инфильтрационная анестезия – раствором анестетика последовательно «пропитывается» кожа и более глубокие ткани, через которые пройдёт операционный разрез; при этом анестетик блокирует нервные волокна, а также окончания чувствительных нервов;
? Проводниковая, или регионарная (областная), анестезия – анестетик вводится по ходу нерва; возникает блок проведения возбуждения по нервным волокнам, что сопровождается утратой чувствительности в иннервируемой ими области. Разновидностями проводниковой анестезии являются спинномозговая анестезия, при которой анестетик вводится субарахноидально, и эпидуральная (перидуральная) анестезия – анестетик вводится в пространство над твёрдой оболочкой спинного мозга. При этих вариантах анестетик воздействует на передние и задние корешки спинного мозга.
С точки зрения практического применения анестетики подразделяются на следующие группы:
? Лекарственные препараты, применяемые для поверхностной анестезии (кокаин, дикаин, анестезин, пиромекаин);
? Лекарственные препараты, применяемые для инфильтрационной и проводниковой анестезии (новокаин, тримекаин, бупивакаин);
? Лекарственные препараты, применяемые для всех видов анестезии (лидокаин).
Применение ряда лекарственных препаратов только для поверхностной анестезии объясняется тем, что они либо довольно токсичны (кокаин, дикаин), либо плохо растворимы в воде (анестезин).
Первым анестетиком, использованным в медицинской практике, был кокаин – алкалоид растения Erythroxylon coca (произрастает в Южной Америке). Является гидрохлоридом сложного эфира бензойной кислоты и метилэкгонина. Обладает высокой анестезирующей активностью, превосходя в этом отношении новокаин. Применение кокаина ограничивается его высокой токсичностью. Даже для поверхностной анестезии кокаин следует применять с осторожностью, так как он всасывается со слизистых оболочек и может быть причиной побочных и токсических эффектов. Чаще всего кокаин используется в офтальмологической практике (его растворы закапываются в полость конъюнктивы). Наряду с выраженной поверхностной анестезией, продолжающейся около 1 часа, кокаин суживает сосуды склеры, расширяет зрачок. Внутриглазное давление обычно снижается. Однако у ряда пациентов возникает острое повышение внутриглазного давления (очевидно, нарушается отток внутриглазной жидкости). Кокаин, особенно при длительном применении, отрицательно влияет на эпителий роговицы, вызывая его слущивание и изъязвление.
При резорбтивном действии кокаин оказывает преимущественно стимулирующее влияние на центральную нервную систему. Эффекты развиваются в нисходящем порядке. Прежде всего, изменяется функциональное состояние коры головного мозга. Возникает эйфория, беспокойство, психомоторное возбуждение, уменьшается ощущение утомления, голода, возможны галлюцинации. Кокаин стимулирует и центры продолговатого мозга (дыхательный, сосудодвигательный, центр рвоты), возможны судороги. Если доза кокаина достаточно велика, то возбуждение центральной нервной системы сменяется её угнетением. Смерть наступает от угнетения жизненно важных центров продолговатого мозга (в основном центра дыхания).
Своеобразно влияние кокаина на адренергическую иннервацию. Он усиливает эффекты её возбуждения, а также потенцирует действие ряда адреномиметических веществ. Связано это с тем, что кокаин угнетает нейрональный захват катехоламинов варикозными утолщениями адренергических волокон. Этим объясняется способность кокаина суживать сосуды и повышать артериальное давление (наряду со стимулирующим влиянием на сосудодвигательный центр), вызывать тахикардию и мидриаз.
При остром отравлении кокаином следует, прежде всего, уменьшить его всасывание с места введения. Если это пищеварительный тракт, то проводится промывание желудка (0,05—0,1%-ым раствором KMnO4), назначаются адсорбирующие лекарственные препараты и солевые слабительные. При нанесении кокаина на слизистую оболочку его необходимо смыть изотоническим раствором NaCl. Если кокаин был введён в ткани, то ограничение всасывания достигается наложением жгута проксимально от места инъекции. Кроме того, непосредственно на место введения кокаина помещается пузырь со льдом. При тяжёлой интоксикации необходимо быть готовым к проведению вспомогательного дыхания, а также и к трахеотомии и искусственному дыханию. Для купирования возбуждения внутривенно вводится диазепам.
При хроническом применении кокаина (вдыхание через нос, жевание листьев кока, иногда внутривенное введение) развивается лекарственная зависимость (кокаинизм). Причиной её, по-видимому, является возникающая под влиянием кокаина эйфория: повышение настроения, устранение неприятных эмоций и ощущений. Резкое прекращение приёма кокаина вызывает тягостное психическое состояние, но такой тяжёлой абстиненции, которая наблюдается при лекарственной зависимости к наркотическим анальгетикам (героину или морфину), при кокаинизме не возникает. Это объясняется тем, что к кокаину развивается психическая, а не физическая зависимость. Привыкание к кокаину не возникает или выражено в небольшой степени.
К лекарственным препаратам, применяемым в основном для поверхностной анестезии, относится также дикаин (тетракаина гидрохлорид). Химически это производное парааминобензойной кислоты. По активности он примерно в 10 раз превосходит кокаин, но в 2—5 раз токсичнее его. При использовании дикаина для анестезии слизистой оболочки глаза на внутриглазное давление и аккомодацию он не влияет. Зрачки не расширяет. Возможно раздражение слизистой оболочки роговицы. Сосуды дикаин расширяет, поэтому при анестезии слизистых оболочек его целесообразно сочетать с адреналином или другими адреномиметиками. При использовании дикаина нужно быть очень осторожным в отношении его концентрации. Дикаин хорошо всасывается через слизистые оболочки, и небольшое превышение высших терапевтических доз может быть причиной тяжёлых токсических эффектов, а в некоторых случаях и смертельного исхода.
Для поверхностной анестезии используется также пиромекаин, сходный по структуре с тримекаином.
В отличие от вышеназванных лекарственных препаратов производное парааминобензойной кислоты анестезин плохо растворим в воде (легко растворяется в спирте, жирных маслах). В связи с этим он применяется наружно в виде присыпок, паст, мазей (на поражённую поверхность кожи), а также энтерально для воздействия на слизистую оболочку пищеварительного тракта (например, при болях в желудке) – в порошках, таблетках, суспензиях. Кроме того, анестезин назначается в суппозиториях при трещинах прямой кишки, геморрое. Во всех случаях анестезин вызывает поверхностную анестезию.
Преимущественно для проводникового и инфильтрационного видов анестезий применяются новокаин (прокаина гидрохлорид) – сложный эфир диэтиламиноэтанола и парааминобензойной кислоты. В медицинской практике используется в виде гидрохлорида. Обладает достаточно выраженной анестезирующей активностью, но уступает в этом отношении другим лекарственным препаратам. Продолжительность инфильтрационной анестезии составляет от 30-ти минут до 1-го часа. Большим преимуществом новокаина является его низкая токсичность. Это относится и к его метаболитам. Через слизистые оболочки новокаин проходит плохо, поэтому для поверхностной анестезии он применяется редко (иногда для этих целей он используется в оториноларингологии в высоких концентрациях – 10%-ный растворы). Новокаин в отличие от кокаина не суживает кровеносные сосуды. Их тонус не меняется или в небольшой степени снижается, поэтому нередко в растворы новокаина добавляются адреномиметики (например, адреналин). Суживая сосуды и замедляя всасывание новокаина, адреномиметики усиливают и пролонгируют его анестезирующее действие, а также снижают его токсичность. При резорбтивном действии новокаин оказывает преимущественно угнетающее влияние на центральную нервную систему. Обладает умеренной анальгетической активностью. Устраняет нисходящие тормозные влияния ретикулярной формации ствола головного мозга. Угнетает висцеральные рефлексы и соматические полисинаптические спинальные рефлексы. В больших дозах нарушает нервно-мышечную передачу, уменьшая высвобождение ацетилхолина из окончаний двигательных волокон. Влияние новокаина на сердечно-сосудистую систему проявляется гипотензивным эффектом (результат угнетающего действия лекарственного препарата на центральную нервную систему и симпатические ганглии), а также кратковременным противоаритмическим действием (увеличивается эффективный рефрактерный период и время проведения импульсов по проводящей системе сердца, снижаются возбудимость и автоматизм). В организме новокаин довольно быстро гидролизуется эстеразами плазмы крови и тканей. Его основными метаболитами являются диэтиламиноэтанол и парааминобензойная кислота. Следует учитывать, что парааминобензойная кислота является конкурентным антагонистом химиотерапевтических лекарственных препаратов из группы сульфаниламидов. Продукты превращения новокаина выделяются почками.
Для инфильтрационной и проводниковой анестезий используется также тримекаин – соединение, сходное по структуре с лидокаином. Лекарственный препарат в 2—3 раза активнее новокаина, но несколько токсичнее. Действует более продолжительно, чем новокаин (2—4 часа). Ткани не раздражает. Нередко применяется с адреналином. Для поверхностной анестезии менее эффективен (необходимы более высокие концентрации – 2—5%-ные растворы). Тримекаин оказывает угнетающее действие на кору головного мозга и на восходящую ретикулярную формацию ствола головного мозга. Обладает седативным, снотворным и противосудорожным действиями. При использовании тримекаина для инфильтрационной и проводниковой анестезий существенных изменений со стороны сердечно-сосудистой системы и дыхания не отмечается. Из побочных явлений иногда наблюдаются чувство жжения в области введения лекарственного препарата, тошнота, рвота, при интоксикации – клонические судороги. При системном действии обладает противоаритмической активностью. В этом случае он вводится внутривенно.
При всех видах анестезии эффективен лидокаина гидрохлорид (ксикаин, ксилокаин). Он показан для поверхностной, инфильтрационной, проводниковой, перидуральной, субарахноидальной и других видов анестезии. По анестезирующей активности превосходит новокаин в 2,5 раза и действует более продолжительно. Так, в комбинации с адреномиметиками новокаин вызывает анестезию длительностью примерно 1,5—2 часа, а лидокаин – 2—4 часа (0,5%-ный раствор). Токсичность лидокаина в зависимости от концентрации соответствует токсичности новокаина или несколько превышает её. Раздражающего действия на ткани лидокаин не оказывает. При закапывании в полость конъюнктивы на величину зрачка и тонус сосудов глаза не влияет. Лидокаин целесообразно применять в сочетании с адреналином (уменьшается токсичность и увеличивается продолжительность анестезии). При интоксикации лидокаином наблюдаются сонливость, нарушение зрения, тошнота, тремор, судороги. В тяжёлых случаях наступает сердечно-сосудистые расстройства, угнетение дыхания.
В целом лидокаин оказывается ценным анестетиком универсального применения. Лидокаин и его метаболиты не вступают в конкурентные взаимоотношения с сульфаниламидами. Особенно показано применение лидокаина (или тримекаина) при непереносимости новокаина и других производных парааминобензойной кислоты. Значительный интерес представляет лидокаин в качестве эффективного противоаритмического лекарственного препарата.
На фоне действия лекарственных препаратов, применяемых для наркоза, снотворных антипсихотических лекарственных препаратов и наркотических анальгетиков действие анестезирующих лекарственных препаратов усиливается, а при сочетании со стимуляторами центральной нервной системы (аналептиками) ослабляется.
По химической структуре и фармакологическим свойствам к лидокаину близок бупивакаина гидрохлорид (маркаин). Является высокоактивным и длительно действующим местным анестетиком. Используется для проводниковой и инфильтрационной анестезии. Эффект развивается в течение 5—10 минут. При эпидуральном введении анестезии сохраняется 3—4 часа, при блокаде межрёберных нервов – 7—14 часов. В ряде случаев анестезия продолжается до 24-х часов и более.
Вяжущие лекарственные препараты.
Вяжущие лекарственные препараты относятся к противовоспалительным (антифлогистическим) лекарственным препаратам местного действия. Они применяются при лечении воспалительных процессов слизистых оболочек и кожи. На месте нанесения данных лекарственных препаратов возникает уплотнение коллоидов («частичная коагуляция» белков) внеклеточной жидкости, слизи, экссудата, поверхности клеток (клеточных мембран). Образующаяся при этом плёнка предохраняет окончания чувствительных нервов от раздражения, и чувство боли ослабевает. Кроме того, происходит местное сужение кровеносных сосудов, снижение их проницаемости, уменьшение экссудации, а также ингибирование ферментов. Всё это препятствует развитию воспалительного процесса.
Вяжущие лекарственные препараты подразделяются на следующие группы:
? Органические (танин, отвар коры дуба);
? Неорганические (свинца ацетат, висмута нитрат основной, квасцы, цинка окись, цинка сульфат, меди сульфат, серебра нитрат).
Танин – галлодубильная кислота. Получается из чернильных орешков (Gallae turcicae), которые являются наростами малоазиатского дуба и некоторых растений семейства сухановых. Назначается в виде растворов и мазей.
В коре дуба содержится значительное количество дубильных веществ, которые и обеспечивают вяжущее действие соответствующего отвара.
Из неорганических соединений наибольший интерес представляют препараты свинца – свинца ацетат [Pb(CH3COO)2х3H2O]; висмута – висмута нитрат основной [BiNO3(OH)2хBiNO3 и BiOOH]; алюминия – квасцы [KAl(SO4)2х12H2O]; цинка – цинка окись (ZnO) и цинка сульфат (ZnSO4х7H2O); меди – меди сульфат (CuSO4х5H2O); серебра нитрат (AgNO3). В небольших концентрациях они обладают вяжущим действием, а в высоких – прижигающим (образуются альбуминаты, белки осаждаются). Местное действие солей металлов зависит также от освобождающегося аниона. Для получения вяжущего эффекта наиболее благоприятны соли металлов, образующих плотные альбуминаты (свинец, алюминий), и слабых кислот, которые при освобождении не повреждают окружающих тканей.
Назначаются вяжущие лекарственные препараты наружно при воспалении кожных покровов и слизистых оболочек в виде примочек, смазываний, полосканий, спринцеваний, присыпок. Кроме того, их принимают внутрь (препараты висмута, белковый препарат танина – танальбин) при воспалительных процессах пищеварительного тракта (энтеритах, колитах). Раствор танина используется местно при ожогах и вводится внутрь при отравлениях солями тяжёлых металлов и солями алкалоидов (если они находятся в просвете желудка. С солями алкалоидов танин образует нерастворимые соединения, препятствуя тем самым их всасыванию. Однако с некоторыми алкалоидами (морфин, атропин и другие) танин образует нестойкие комплексы, поэтому необходимо возможно более быстрое промывание желудка.
Обволакивающие лекарственные препараты.
Обволакивающие лекарственные препараты, покрывая слизистые оболочки, препятствуют раздражению окончаний чувствительных нервов. К обволакивающим лекарственным препаратам относятся слизь из крахмала, слизь из семян льна и другие. Они применяются в основном при воспалительных процессах желудочно-кишечного тракта, а также с веществами, которые обладают раздражающими свойствами. Резорбтивное действие обволакивающие лекарственные препараты не оказывают.
Адсорбирующие лекарственные препараты.
Адсорбирующие лекарственные препараты представляют собой тонкие порошкообразные инертные вещества с большой адсорбирующей поверхностью, нерастворимые в воде и не раздражающие ткани. При нанесении на кожу или слизистые оболочки они адсорбируют на своей поверхности химические соединения и тем самым предохраняют окончания чувствительных нервов от их раздражающего действия. Кроме того, покрывая тонким слоем кожный покров или слизистые оболочки, адсорбирующие лекарственные препараты механически защищают окончания чувствительных нервов. Например, тальк (4SiO3х3MgOхH2O) при нанесении на кожу адсорбирует выделение желёз, подсушивает кожу и предохраняет её от механического раздражения. Очень важно применение адсорбирующих лекарственных препаратов (например, угля активированного) при отравлениях химическими соединениями. При назначении внутрь уголь активированный адсорбирует токсические вещества, замедляет или прекращает их всасывание и тем самым уменьшает возможность острого отравления. Кроме того, адсорбенты назначаются при поносе (адсорбируют токсические вещества), метеоризме (поглощают H2S).
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, СТИМУЛИРУЮЩИЕ
ОКОНЧАНИЯ АФФЕРЕНТНЫХ НЕРВОВ
(РАЗДРАЖАЮЩИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ).
Лекарственные препараты воздействуют стимулирующим образом на окончания чувствительных нервов кожи и слизистых оболочек.
Горчичная бумага (горчичник) покрыта тонким слоем обезжиренной горчицы. Раздражающее действие её связано с горчичным эфирным маслом. Горчица содержит гликозид синигрин и фермент мирозин. При смачивании горчичника тёплой водой (не выше 400С) под влиянием мирозина происходит ферментативное расщепление синигрина с образованием горчичного эфирного масла, которое обладает выраженным раздражающим действием. Применяются горчичники чаще всего при заболеваниях органов дыхания, стенокардии, а также при невралгиях, миалгиях.
К эфирным маслам относится масло терпентинное очищенное, которое получается путём перегонки живицы из сосны обыкновенной. Основным действующим веществом его является ?-пинен (из группы терпенов – производных частично или полностью гидрированных ароматических углеводородов, из которых состоят многие эфирные масла). Он обладает значительной липофильностью и поэтому проникает через эпидермис, оказывая раздражающее действие на окончания чувствительных нервов. Лекарственные препараты, содержащие масло терпентинное очищенное, в основном применяется местно для растираний при невралгиях, миалгиях, суставных болях.
Назначаются указанные лекарственные препараты с двумя целями. Во-первых, для подавления ощущений боли в области поражённого органа или ткани. Так называемое отвлекающее действие. Во-вторых, для улучшения трофики внутренних органов (тканей), вовлечённых в патологический процесс.
Возможно, что «отвлекающее» действие объясняется взаимодействием в центральной нервной системе двух потоков возбуждения – с патологически изменённых внутренних органов и кожной поверхности на месте действия раздражающего вещества. При этом восприятие афферентной импульсации с висцеральных органов ослабляется. Хотя такая точка зрения весьма гипотетична, возможность взаимодействия висцеральных и соматических импульсов физиологически доказана. Об этом свидетельствуют и клинические данные. Так, при заболеваниях внутренних органов нередко наблюдается повышенная чувствительность в определённых участках кожи (Захарьина-Геда). Например, при стенокардии пациенты часто отмечают болевые ощущения в области лопатки или левой руки. Не исключено также, что при воздействии раздражающих веществ в центральной нервной системе высвобождаются вещества типа энкефалинов и эндорфинов, обладающие болеутоляющим действием.
Кроме того, раздражающие вещества оказывают положительное трофическое влияние на внутренние органы. Это может быть связано с рядом механизмов. Так трофическое влияние может осуществляться путём обычного кожно-висцерального рефлекса, а также антидромно по постганглионарным симпатическим волокнам (по типу аксон-рефлекса). Возбуждение при повторном варианте идёт от рецепторов кожи к внутренним органам, минуя центральную нервную систему. Благоприятную роль для трофики играет «отвлекающее» действие раздражающих веществ, понижающее болевые ощущения. Не исключено, что определённое значение имеет освобождение при раздражении кожи биологически активных веществ (гистамин и других).
На месте приложения указанных раздражающих веществ возникают покраснение кожи и некоторая отёчность. Однако эти местные эффекты никакого терапевтического значения не имеют.
Гиперемия обусловлена рефлекторным расширением артериол и капилляров. Происходит это в основном за счёт аксон-рефлекса. Возбуждение с кожных рецепторов распространяется по чувствительным волокнам и затем по коллатералям (минуя центральную нервную систему) идёт к сосудам кожи. Кроме того, на месте действия раздражающих веществ выделяются биологически активные вещества, например, гистамин. Он также вызывает расширение кровеносных сосудов и увеличивает порозность капилляров (последнее сопровождается повышением экссудации и небольшим отёком тканей).
Некоторые раздражающие вещества при воздействии на окончания чувствительных нервов кожи и слизистых оболочек наряду с отмеченными эффектами вызывают рефлекторные изменения деятельности сердца, сосудистого тонуса и дыхания. К таким веществам относятся ментол и соединения аммиака.
Ментол – основной компонент эфирного масла мяты перечной. Является спиртом терпенового ряда. Оказывает избирательное возбуждающее влияние на холодовые рецепторы, что вызывает ощущение холода. Раздражающее действие может сменяться незначительной анестезией. Рефлекторно ментол изменяет тонус кровеносных сосудов. Это касается как поверхностных кровеносных сосудов, так и кровеносных сосудов более глубоко расположенных тканей и внутренних органов.
Применяется ментол при воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей (в виде капель, смазывания, интратрахеальных вливаний, ингаляций). Он является основным ингредиентом валидола, который применяется сублингвально при стенокардии. Лекарственный препарат рефлекторно со слизистой оболочки полости рта расширяет спазмированные коронарные сосуды. Ментол используется и накожно для растирания при невралгиях, миалгиях, артралгиях. При мигрени показано его втирание в область висков (используется ментоловый карандаш, содержащий 20 частей ментола и 80 частей парафина).
Выраженным раздражающим действием обладает аммиак. Вдыхание паров раствора аммиака (нашатырный спирт; NH4OH). Приводит к возбуждению окончаний чувствительных нервов верхних дыхательных путей и рефлекторной стимуляции центра дыхания. Растворами аммиака можно пользоваться для ингаляций при обмороках, опьянении. В последнем случае 5—10 капель раствора аммиака можно также давать внутрь (в половине стакана воды). Кроме того, раствор аммиака, обладающий дезинфицирующими свойствами, применяется для обработки рук хирурга.
|
© 2012 Медресурс.Инфо. Все права защищены.
Joomla! — свободное программное обеспечение, распространяемое по лицензии GNU/GPL.
|
|
|
Фармакология